人工髋关节翻修术围术期护理

杨静雯, 莫　茹, 张震祥

(江苏省泰州市人民医院, 1. 护理部; 2. 骨科, 江苏 泰州, 225300)

人工髋关节翻修术围术期护理

杨静雯1, 莫茹2, 张震祥2

(江苏省泰州市人民医院, 1. 护理部; 2. 骨科, 江苏 泰州, 225300)

摘要:目的探讨髋关节翻修术围术期的护理效果。方法对28例髋关节翻修患者实施心理、生活护理、基础护理、并发症预防、功能锻炼；术后随访髋关节功能及并发症的发生，随访时间为6～36个月。结果本组患者住院期间无并发症发生，随访1例发生髋关节脱位、1例因基础疾病死亡，其余患者功能恢复良好，无假体松动、断裂、感染发生。结论做好髋关节翻修术围术期护理有利于减少并发症的发生，促进患者早日康复，提高了患者的生活质量。

关键词:人工髋关节翻修; 围术期; 护理

近年来高分子生物材料领域的研究及临床应用取得了长足的发展[1]，行人工全髋关节置换术患者日益增多，而术后感染、脱位等引起的假体松动严重影响到患者的治疗效果。久病不愈的抑郁心情、高昂的医疗费用给患者的生活蒙上了阴影。而人工关节翻修术可有效改善和缓解患者的疼痛感，提高生活质量[2]。手术效果的保证需要充分的围术期护理，本院骨科2008年10月—2014年4月共收治28例髋关节翻修患者，经过实施围术期综合护理，取得满意的护理效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

本组病例28例，其中男16例，女12例；年龄58～79岁，平均(65±3.6)岁；5例合并高血压，4例合并糖尿病。翻修原因：术后感染2例，髋臼磨损12例，假体位置不良6例，假体松动8例。住院日为12～18 d, 平均(14±2.8) d。本组26例患者得到随访，随访率为92.8%, 随访时间为6～36个月，平均18个月；术后6个月 Harris评分72～94分，平均80.5分，优19例，良5例，优良率为85.7%。本组无假体松动、断裂发生。术后可恢复正常生活24例，1例需拄单拐行走，生活基本自理，1例发生关节脱位，1例因基础疾病死亡，其余患者功能恢复良好，髋关节活动范围明显改善，总活动度105～245°, 平均147°。

1.2　手术方法

手术入路大致分为前外侧及后外侧入路。后外侧入路：标记大转子顶点后上缘(A点)，标记髂后上棘向前3 cm处 (C点)，A、C连线中点(B点)，A、B之间的连线为后外侧切口，由股骨干向下, 长10～15 cm。逐层分离皮下组织，切开阔筋膜, 暴露臀大肌与臀中肌间隙后，分离并牵开，将髋关节内收、屈曲、内旋，显露梨状肌，向下显露闭孔内肌及其在大转子的止点。前外侧切口：切开阔筋膜和臀大肌与阔筋膜张肌之肌隙，由臀中肌前2/3与后1/3间进入，切断臀中肌前2/3大转子前侧部分附着，保留后1/3，切断臀小肌，牵开暴露关节囊前外侧，呈“H”形或“T”形切开关节囊。对于髋臼侧假体松动明显者，常采取后外侧入路；对于股骨侧假体松动明显者，常采取前外侧入路。将关节周围结缔组织彻底清除，取出原假体，将骨水泥、骨赘消除。采用与假体适应的器械扩锉髋臼及髓腔内硬化骨。按正常操作程序将髋臼和股骨假体置入正确位置。为保证假体稳定性，可用自体或异体碎骨进行移植，恢复关节的位置，逐层缝合切口。本组患者经前外侧入路12例，后外侧入路16例。

2护理

2.1　术前护理

2.1.1心理及生理护理：髋关节翻修术大多是高龄患者，与首次髋关节置换术相比，翻修术患者恐惧焦虑程度加大，内心有“敌意”，对再次手术效果持否定、排斥态度[3]。更担心高昂的医疗费用无力承担，给家人造成负担，巨大的思想压力严重影响着患者的身心健康。因此，医护人员应针对其心理特点进行心理疏导，主动安慰、开导患者，用温暖、亲切的话语给患者以心理上的支持，向患者讲解手术的相关内容，使患者详细了解治疗方案，积极配合治疗[4]。同时请手术成功的患者现身说法，增加患者手术成功的信心显得尤为重要。告知患者翻修术的目的是为了缓解全髋关节置换术失败而致的疼痛及改善关节功能，可通过重新植入能牢固固定新的假体及恢复关节的解剖形态，从而解除思想顾虑，增加患者的依从性[5]，将室温控制在22～25℃，湿度50%左右，保持空气流通，室内整洁，做好患者的日常生活护理，使患者感到身体上的舒适。

2.1.2术前康复训练：责任护士按照宣传手册教会功能锻炼的方法，包括股四头肌的等长收缩、踝关节跖曲背伸练习、直腿抬高练习、引体向上练习及拐杖和助行器的使用方法[6]。行翻修术的大多是高龄患者，文化层次低，对康复知识的宣教即需要运用通俗易懂的语言，又需要反复进行，才能达到预期目标。很多老年人术前有吸烟史，不但要求患者戒烟，还要指导做深呼吸、咳嗽，每日数次，尤其是清晨起床后效果更佳，现身示范缩唇呼吸的方法,以此预防术后呼吸道感染。了解并指导助行器、拐杖的使用方法。

2.1.3术前准备：术前详细了解既往疾病史，对有高血压、糖尿病者控制血压值、血糖值在正常范围。术前如服用利舍平制剂需停药1周以上，如服用拜阿司匹林等抗血小板聚集药物应停药3 d以上，以免加重术中出血。术前关注各项生化检查是否正常，尤其是C-反应蛋白、血沉值，可反应体内是否有潜在感染，如有则是手术禁忌证。本组病例中，有1例患者出现血沉值高于正常，经治疗复查正常后手术。

2.2　术中护理配合

巡回护士认真进行手术前访视，做好患者的心理护理；因全髋关节翻修术操作复杂、手术器械较多、手术时间长、术中出血相对较多；为了降低术后感染风险，术前应静脉滴注抗生素，如手术时间超过4 h术中可加强使用一次抗生素[7]。手术过程应在无菌操作环境下进行，要求医护做到良好的配合，及时将所需手术用品按要求传递给医生，谨慎观察患者生命体征变化，如有异常，遵医嘱采取相应措施进行处理，尽可能减少手术时间，减少出血。

2.3　术后护理

2.3.1体位护理：研究显示，初期全髋关节置换术(THA)后的脱位率为2%～3%, 而初次翻修手术后的脱位率可高达9%～10%[8]。苏冰梅等[9]研究发现, THA后发生髋关节脱位的危险因素中“搬运不当”是一重要因素，因此，术后搬患者过床时，应在手术医生的指导下，三人辅助搬运，一人托住患者颈和背部，一人托住腰和髋部，另一人托住双下肢，将患者平放于床上，这样可以防止髋关节过度屈曲、内收、内外旋，牵拉肢体，并且教育患者和其家属保持正确的体位的重要性以及如何保持正确的体位。术后患肢取外展中立位，两腿间放梯形枕，足穿防旋鞋固定，以防患肢内收、内外旋。患者向健侧翻身时，护士双手托起患肢与髋关节成一直线，翻身后用垫枕垫好患肢，保持髋关节外展位，以防患肢内收、内外旋导致假体脱位。将术后体位安置及翻身方法拍成视频，对轮转护士进行反复培训并考核，直至掌握，才能单独值班。

2.3.2疼痛护理：疼痛是骨折患者共有的症状和痛苦的经历，手术后疼痛对患者影响较大，不利于患者术后的恢复[10]。1995年美国疼痛协会把疼痛定为继体温、脉搏、呼吸、血压四大体征之后的第五生命体征[11]。本组患者术后进行长海痛尺数字评分法：0分无痛；1～2分轻度疼痛; 3～4分中度疼痛; 5～6分重度疼痛; 7～8分严重疼痛，严重影响睡眠，并伴有其他症状; 9～10分影响睡眠严重伴有其他症状并采取被动体位。疼痛评分为1～3分时，由护士采用非药物疼痛治疗方法缓解疼痛[12]: 分散注意力、幽默法、放松法、皮肤刺激法等。达到4分以上给予镇痛治疗。根据个体对疼痛的感觉，准确评估患者的疼痛及其耐受性，决定镇痛方法。19例患者使用自控镇痛泵(PCA)治疗，注意观察生命体征，神志、瞳孔的变化，以防药物过量，引起不良反应，有2例患者发生头昏，恶心，1例发生意识模糊现象，经麻醉医师调整剂量后，症状减轻；所有患者没有因疼痛而影响休息和睡眠。

2.3.3并发症的预防: ① 下肢深静脉血栓，随着科技的发展，髋关节置换、翻修手术日渐成熟，临床得到广泛应用，减轻了患者痛苦，提高了生活质量。但随之而来的并发症也不容忽视，其中并发深静脉血栓(DVT)越来越收到重视。DVT可导致下肢深静脉功能不全，约1%～2%导致严重的肺栓塞(PTE)。有报道[13], 未采取预防措施的骨科大手术深静脉血栓形成的发生率为50%, 中国上海为30%。术后DVT的形成主要与高龄、高脂、高糖所致的血液高凝状态有关[14], 翻修手术老年患者多，术前常合并基础疾病，加之吸烟等因素极易导致血液高龄状态，诱发下肢深静脉血栓。左侧肢体较右侧肢体更易发生，因左侧髂静脉收到腹主动脉分支和左侧髂动脉及腹股沟韧带的压迫。这种机械压迫既影响了下肢静脉回流，又对静脉造成损伤而易诱发深静脉血栓[15]。本组患者术后密切观察患肢的皮温、感觉、运动、肿胀情况，如肿胀严重需在髌上10 cm测量大腿周径，与健侧比较评定肿胀程度，同时汇报医生处理。术后注意患肢保暖，防止因寒冷刺激导致静脉痉挛，引起血流淤滞[16]; 同时在患者卧床期间，护理人员协助其定时更换体位，鼓励督促患者在床上做主动屈曲下肢及足背伸运动，指导患者进行深呼吸及咳嗽，减少深静脉血栓的形成[17]。使用下肢血栓治疗仪，每日上、下午各1次，每次30 min。经护理后未发生1例DVT; ② 假体脱位，早期髋关节翻修术原因大多是感染性松动、假体周围骨折，而晚期关节翻修术原因大多是无菌性松动、假体磨损。但不论何种原因均已造成关节不稳定，增加术后发生脱位的风险。关节的稳定性与关节的包容关系及周围软组织的张力有关，日常生活所需的活动即可引起股骨或股骨假体对髋臼的撞击而导致脱位，软组织张力是对抗脱位的因素，较低时关节稳定性差[18]。因此术后回病房时护士要正确指导搬运，专人托住患髋与下肢保持患髋稳定性，平放患者于病床后置患肢于外展中立位，搬运过程中强调动作的协调一致，防旋鞋固定。翻身时托起整个髋关节，切忌单纯牵拉抬高患肢。

2.3.4正确指导康复训练: ① 术后麻醉作用未消失前进行被动肌肉按摩，促进患肢血液循环。护士用双手由患者足跟开始，由远心端向近心端交替挤压小腿腓肠肌、股二头肌及股四头肌，双下肢交替进行[19]。麻醉清醒，感觉、运动恢复后即可进行股四头肌等长收缩：可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确,一日3次，每次40个，逐日递增; ② 臀肌练习，收紧臀部，坚持5 s, 再放松5 s, 每小时5～10次；踝泵练习：踝关节最大限度背伸、跖曲，一组30次，每次5～10 s, 既锻炼了胫前肌又锻炼了腓肠肌，以患者感觉轻度酸胀为宜,制定个性化的训练计划并做到循序渐进。术后2～3 d做髋、膝关节屈伸练习，锻炼的方法是：缓慢将足跟向臀部滑动，必须从小角度开始，逐日增加角度，但不能超过90°[20]; ③ 术后下床时间需遵医嘱而定，因翻修手术何时负重取决于手术方式，如果翻修时间短、骨质条件好，仅行髋臼或股骨假体置换的患者，可同正常髋关节置换，一周后在护理人员的协助下床边站立、借助助行器行走。上、下床时尽量向健侧方向移动，患者先移到健侧床边，让健肢足部着地，并使患肢外展屈髋<90°，上床时患肢先上，再移动健肢[21]; 行走时，助行器先向前，患肢跟上，健肢随后。如果翻修时做转子截骨、股骨开凿则需延长卧床时间。行走时按照体位姿势要求保持一定节奏。并指导患者禁忌做矮凳、跷二郎腿、不过度向前屈曲，卧床侧位休息时患肢在上，垫以软枕，防止髋关节内收、内外旋导致脱位。本组病例住院期间未发生1例假体脱位，随访后发现一例患者术后6个月在捧花盆时过度前屈而导致假体脱位。

2.3.5预防感染：加强功能锻炼，注意营养素补充，增强机体免疫力；室内每日开窗通风2次，每次30 min, 温湿度适宜。观察创面敷料的渗液、渗血情况，如渗出物浸湿敷料需及时更换，以免引起细菌滋生，定时向远端挤捏引流管，保持引流管通畅，观察引流液的量及性状；留置尿管的患者，尿袋应低于耻骨联合平面，以防尿液逆流引起感染，观察尿液有无浑浊、结晶；指导患者饮水>2 000 mL/d, 每日会阴擦洗2次，尽可能缩短尿管留置时间。翻修术患者年龄大，加之术前常有吸烟史，可以在给予翻身、拍背的同时指导深呼吸、咳嗽，每日清晨是最佳的训练时间，雾化吸入每日2次，预防肺部感染。本组病例经护理后未发生1例感染性并发症。

3结论

人工髋关节翻修术是将松动或磨损断裂的人工假体取出，重新置入新的人工关节的手术，这是一种更加复杂、高技术含量的手术，它通过重建髋关节的解剖结构和更换假体来实现，但绝不是简单的“以旧换新”，通过手术可获得一个无痛、稳定、力学及运动学接近正常的关节。此类手术适应症有：关节感染、关节脱位、假体周围骨折、假体松动等[22]。二期手术翻修术在治疗中逐渐成为标准治疗措施，具有成功率高的特点，相关资料报道成功率可达92.3%[23]。综上所述，髋关节翻修术较初次置换术复杂，并发症发生率相对增高；患者有第一次失败的手术经历，心理负担大。因此做好患者的围术期综合护理对确保手术成功、预防术后并发症、促进患者顺利康复具有十分重要的临床意义。

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Perioperative nursing of patients with artificial hip joint revision

YANG Jingwen1, MO Ru2, ZHANG Zhenxiang2

(1.NursingDepartment; 2.OrthopedicsDepartment,TaizhouPeople′sHospital,

Taizhou,Jiangsu, 225300)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy of nursing of patients with artificial hip joint revision in perioperation.MethodsThe psychological nursing, life nursing, primary nursing, prevention of complications as well as functional exercise were implemented in for 28 patients with artificial hip joint revision, was performed on 28 patients who underwent artificial hip joint revision. Hip function and complications were investigated and follow-up lasted for 6 to 36 months. ResultsNo complication occurred during hospitalization. Dislocation occurred in 1 patient. One case was dead due to foundational disease. The remaining patients maintained good functional recovery. There were no patients suffering from prosthesis loosening, fracture or infection. ConclusionHigh-quality perioperative nursing can help to reduce the incidence of complications, promote early recovery of patients with artificial hip joint revision and improve the quality of life of patients.

KEYWORDS:artificial hip joint revision; perioperation; nursing

通信作者:莫茹, E-mail: m13921706729@163.com

收稿日期:2014-09-16

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)08-084-04DOI: 10.7619/jcmp.201508027