慢性硬膜下血肿钻孔引流手术20例治疗体会

南京医科大学附属江宁医院（211100）李东儒

慢性脑膜下血肿多见于中老年人群，早期临床表现症状轻微，血肿达到一定量后症状迅速加重，严重影响到患者生存质量[1]。发生原因与轻微头部外伤史，及老年性脑萎缩后颅内空间相对增大有关。一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，首选的方法是钻孔引流。本研究收集慢性硬膜下血肿20例临床资料，探讨慢性硬膜下血肿行钻孔引流手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组慢性硬膜下血肿20例，男18例，女2例。年龄40～82岁；平均61岁，均有明确的头部外伤史，外伤距手术时间1～3月。临床表现：头痛及头晕12例，肢体不同程度偏瘫5例，意识障碍2例，昏迷伴单侧瞳孔散大1例。影像学检查：全组病例术前均行头颅CT检查，单侧血肿16例，双侧血肿4例，低密度14例，等密度4例，混杂密度2例，脑中线结构移位＜1.0cm，15例，＞1.0cm，5例，术前Benders分类：I级12例，II级4例，III级3例，IV级1例。

1.2 手术方法 术前根据头颅CT定位，选择血肿最大层面为钻孔引流穿刺平面，避开大血管及脑重要功能区的体表投影，能配合的患者行局部浸润麻醉，病情重不能配合者行全身麻醉（气管插管），以血肿最厚处为中心做皮肤直切口，全层切开头皮，暴露颅骨，钻孔1枚，电凝硬膜后切开，迅速置管后缓慢释放血肿，反复冲洗后引流管接一次性使用颅脑外引流器，缝合头皮结束手术。

2 结果

20例患者共穿刺26部位次，无死亡病例，术后患者症状均明显好转，引流管留置时间2～4天，平均3天，术后全部病例临床症状迅速改善，术后复查头颅CT，硬膜下血肿全部清除16例，硬膜下腔残留少量硬膜下积液3例，1例发生脑脊液引流症状，引流液越来越清亮，性状如脑脊液，给予抬高引流管高度后患者无不适症状予以拔除，未发生张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、癫痫发作等并发症，术后随访3个月无血肿复发病例。

3 讨论

慢性硬膜下血肿患者可出现慢性颅内压不增高的症状，如头痛、恶心呕吐、复视等。同时可出现神经系统局灶性体征，如偏瘫、失语、同向偏盲等，病情发展到晚期出现嗜睡或者昏迷、四肢瘫痪、去大脑强直发作等。因此，对于此类患者应采取积极的手术措施。钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿优点显著，具有操作简便、创伤较小、手术时间短、实用性强、效果好等特点，对病人影响小，即使高龄或重要脏器功能差及危重病人也可耐受手术，术后患者恢复快，效果好。对于单纯慢性硬膜下血肿，可选择血肿最大层面中下1/3层面处钻孔，能够做到低位持续引流，充分引流血肿，而且闭式引流可避免颅内积气、张力性气颅等并发症。此外，笔者还体会到，对于头颅CT检查显示低密度血肿液化完全的患者，可直接行钻孔引流术，CT显示等高或混杂密度血肿，有血块未完全液化或有新鲜出血可能，必要时钻2孔冲洗引流，对单孔引流效果不佳或CT显示血肿分隔性慢性硬膜下血肿，则可行多点钻孔引流术。置入引流管动作要轻柔，减少手术中的脑组织损伤或出血，对涌出的血肿要加以控制，慢慢释放，避免慢性硬膜下血肿一次性引流过多过快，防止脑组织过快移位及颅内压骤降而引起再次出血，冲洗时用无菌温生理盐水，且要低压缓慢冲洗。钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿出现脑脊液引流可能为引流管损伤或冲洗水压冲破蛛网膜，或脑组织复张过程中损伤蛛网膜，使蛛网膜下腔的脑脊液与血肿腔相通，因此引流管置入深度要据血肿厚度决定，如术后引流量每天大于200ml，性状清亮如脑脊液，应考虑脑脊液引流可能，可将引流管渐渐抬高或夹闭，如患者症状无加重可尽早拔除引流管，以避免置管太久而造成颅内感染。钻孔引流手术切口较小，损伤较小，手术时间短，感染的机会小，达到微侵袭效果，患者花费少，恢复快而好，值得在临床工作中推广应用。