隐源性机化性肺炎（COP）误诊为肺结核分析

解放军第八五医院（200052）王银珍

1 病例资料

男，71岁，因“咳嗽咳痰1月余，加重伴午后发热半月”入院。患者因入院前1月劳累后出现咳嗽咳少许白痰，随后低热半月，无胸痛、胸闷、气急，无咯血等症状。患者既往有溃疡性结肠炎病史。随后就诊普陀人民医院，胸部CT报告：右肺多发斑片状影，纵隔多发淋巴结肿大。予以抗感染（头孢曲松）等治疗，体温未明显下降。继而行支气管镜检查：两肺各叶、段、亚段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见新生物。痰查抗酸杆菌阴性。但肺结核仍不能排除。随后就诊我院，入院诊断“肺部异影，结核可能”。入院查体：神清，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。查ESR 45mm/H，E 14.8%，WBC 9.5×109/L，N 57.7%，HB 95.2g/L，IgE 956IU/ml。痰查抗酸杆菌阴性×3次。结核抗体阴性，CEA、AFP、NSE、SCC、CY21-1均正常。予以诊断性抗痨治疗（HRZE）2周后体温未恢复正常，复查胸部CT提示两肺病灶明显进展，右侧胸腔积液，部分包裹，且病灶游走性。考虑病情无好转，肺结核诊断不成立。因患者IgE、嗜酸性粒细胞均偏高，病灶呈游走性，故考虑隐源性机化性肺炎可能性大。予强的松40mg 1/日口服，1周后体温逐步恢复正常，咳嗽咳痰好转，2月后复查胸部CT提示病灶明显吸收减少。随后激素逐步减量为5mg维持治疗4月，总疗程6月后复查胸部CT提示病灶吸收，随访至今，病情稳定。

2 讨论

2.1 临床特点 COP病理特点：小气道（包括终末细支气管和呼吸性支气管）机化物渗出，结缔组织填塞使管腔闭塞狭窄，并累及肺泡管和肺泡，肺泡壁和肺泡间隔可见单核细胞为主炎性浸润，纤维素渗出，间质受累。主要CT表现有以下3种：①实变影：表现为多发斑片影，为最常见的典型影像学改变，以累及双下肺及胸膜下及沿细支气管血管束周边分布，有呈游走性，病灶内常可见支气管充气征或轻度的细支气管扩张表现。②肿块影：局灶性机化性肺炎常见上叶，内部可见空洞，易被疑诊肺癌，常取得病理后确诊。③混合影：肺实变为主的COP患者中大多伴有弥漫性间质性病变的CT征象，如磨玻璃影、网格样影、小结节影等。可总结为“五多一少”特点，多样性、多发性、多变性、多复发性，多双肺受累、蜂窝肺少见。

2.2 诊断及鉴别诊断：COP的确诊依据病理活检，组织病理学上符合机化性肺炎的表现后，尚需通过辅助检查排除继发性机化性肺炎才能诊断COP，继发性的COP有十多种，常见的有结核、真菌、寄生虫感染、过敏性肺炎、结节病、放射治疗、结缔组织病、溃疡性结肠炎等。需要结合病史、胸部影像学检查，以及自身抗体、免疫常规等化验，排除其他因素，方可诊断COP。病理阴性时，如有典型的影像学表现，临床排除其他疾病，可给予诊断性治疗，随诊观察治疗可使诊断进一步明确。由此可见，临床特征结核影像学表现对COP的诊断有一定的提示作用，确诊COP有赖于病理，但不仅仅依靠病理，还需要临床、影像、病理三者结合。早期糖皮质激素规律治疗，COP患者多预后较好。

需与以下基本鉴别：①细菌性肺炎：CT表现为多发斑片影或含气实变影，易误诊为该病，但COP病变以双下肺为主，病变有多态性、多发性、易游走等特点，肺部影像学表现较重，但临床表现较轻。在无法获得病原学依据，经抗炎无效时，需积极行肺穿取得病理明确诊断。②其他间质性肺病：COP与其他间质性肺病，特别是与特发性纤维化影像学有相似之处。都可表现双肺胸膜下为主的磨玻璃影、网格状。但COP蜂窝样改变少见，且常合并肺泡腔实变影，可呈游走性，抗生素治疗无法吸收消散。其他间质性肺病进行性呼吸困难较突出，对激素反应欠佳，最后常因呼吸衰竭需气管插管，机械通气。③肺癌 COP区别肺癌的影像学有3点：a.肿块累及胸膜或沿支气管血管束并见血管的收缩会聚；b.肿块形态为平的、椭圆形、梯形或斜方形，并非圆形；c.存在卫星灶。

2.3 误诊原因：诊断性抗痨治疗后病灶退步，才考虑该病。①临床医生对COP认识不足。②临床医生思维狭窄，虽多种检查未提供肺结核依据，仍根据肺部CT结论以肺结核解释，未考虑其他疾病；③有呼吸道症状的，仍首先考虑肺部的常见病如肺结核；④不重视肺活检，活检为确诊的重要依据。

最后提示：本例误诊提示，临床上有肺部游走性病灶，嗜酸性粒细胞偏高，血沉快，抗感染治疗效果不佳均应考虑该病可能。及早行肺活检、TBLB等明确诊断，使患者得到早期诊断和及时治疗。如病理诊断困难时，诊断性激素治疗对改善预后亦极为重要。