子宫切口憩室诊治的研究进展

天津市静海县医院（301600）杨洪芬

尽管剖宫产是解决难产、处理某些高危妊娠的重要手段[1]，但近年来随着剖宫产率的快速增长，并发症亦随之增多，常见的远期并发症有子宫切口憩室，可导致剖宫产手术后子宫异常出血、经期延长、憩室妊娠、胎盘植入[2]、子宫破裂等不良结局逐渐引起人们的重视。患者阴道淋漓出血、经期延长或经血量多等远期并发症升高，与子宫切口憩室的形成有较密切的关系[3]。通过子宫输卵管造影发现，有高达89%剖宫产患者的子宫切口存在憩室[4]。随着近年来对子宫切口憩室的病史、临床表现、并发症状、病理解剖等方面认识的逐渐深入，使子宫憩室的早期诊断和治疗取得了较大的进展[5]。

1 子宫切口憩室的定义及形成原因

子宫切口憩室是子宫切口愈合不良的一种特殊类型，憩室的原定义是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出[6]。子宫憩室的形成须具备两个条件：①憩室壁是由子宫平滑肌组织与子宫内膜组织构成；②憩室与宫腔是相互连通的。

子宫切口憩室形成原因[7]可能有：①手术因素：剖宫产手术方式大多为子宫下段横切口，往往会切断向下斜行的子宫峡部的动脉分支，峡部的动脉分支较短，会出现供血不足，从而影响切口愈合。②选择切口位置不当、缝合时对合不良、缝合时针脚过密、过多情况，致缝合处因血液供应减少致愈合不良；孕妇在剖宫产术后体质较弱，身体抵抗力低下，引起感染而致切口愈合不良形成憩室。③子宫内膜异位于子宫切口，反复经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室[8]。子宫憩室内膜月经期脱落、出血，引流不畅，引起子宫不规则出血，经期延长。子宫切口憩室还可合并憩室妊娠，可以发生憩室的破裂、流产或继续妊娠等[9]。憩室的存在，如发生子宫瘢痕处妊娠若被忽视可威胁到患者生命[7]。④感染伤口愈合不良易导致子宫下段薄弱形成憩室。

2 诊断及检查方法

憩室确诊的特征主要有：在宫体前下端的切口处出现“不连续现象”；肌层内出现明显扁长、两头或一头呈尖状的无回声区。剖宫产后定期检查早期发现憩室。

2.1 检查方法 检查子宫憩室的方法有阴道超声(二维、三维)、子宫输卵管造影(碘油造影、超声造影)、宫腔镜、核磁共振等方法。子宫输卵管造影(碘油造影、超声造影)检查是放射性检查方式，对患者造成有创、侵入性等不同程度的伤害；核磁共振检查对于大多数患者来讲费用较昂贵；宫腔镜检查具有最直观的效果，可以明确子宫憩室的部位、大小、深度、判断预后，确定了治疗方法，也可经宫腔镜行憩室修补术，但宫腔镜有创、费用高、需要预约、有一定的并发症。经阴道三维超声检查剖宫产切口憩室具有简捷、安全无创、方便直接、图像立体清晰、费用便宜、无并发症的优势，可以清楚显示子宫憩室的部位、大小以及与子宫内膜肌层浆膜层的关系，是诊断剖宫产切口憩室首选检查方法。

2.2 子宫切口愈合不良的超声诊断 剖宫产术后7～8天子宫切口处便可长出由胶原纤维组成的灰白色坚韧瘢痕，故子宫切口上出现水肿、充血、淋巴炎性浸润或切口出血时，有炎症的吸收过程及肌细胞的其他充填物的存在，则声像图表现为强弱不均的实性回声，一旦有炎症性瘀血渗液时，声像图为低或无回声表现。根据二维超声影像特点可以将憩室大致分为三角形、半圆形、长方形、圆形、液滴状和包容性囊肿。三维超声利用冠状成像技术，能够显示垂直的冠状面图像，图像更立体、直观、清晰，空间位置关系较准确，可确定病变的形态、大小、容积，而且能提供子宫立体形态结构及结构的完整信息，是二维超声图像无法比拟的。

3 治疗

一旦确诊则手术治疗为主要治疗手段。憩室深度≥80%子宫肌壁厚度或憩室上方子宫肌壁厚度≤2.5mm为手术治疗指征。剖宫产切口憩室有不同的类型，手术方式应根据切口憩室的类型不同进行选择。如果憩室宽而且深大，局部呈拱形穹窿样改变，超声下可见子宫前壁下段肌层“断裂”现象，且憩室上方的子宫肌层非常薄弱时，需要手术切除薄弱的肌壁组织，可采用阴式或腹腔镜手术。腹腔镜手术具有如下优点：①腹腔镜术中可全面探查盆腹腔情况，视野清晰，尤其对于有盆腔粘连者更具有优势。②在腹腔镜下可充分下推膀胱，降低膀胱损伤的风险。③术中联合宫腔镜检查，准确确定憩室的位置和范围。④因手术术野清晰，术中同时使用宫腔探棒指示，可彻底切除瘢痕，手术疗效确切。

操作方法：选用宫腔镜、腹腔镜联合手术时，采用全身麻醉，患者取膀胱结石位，常规消毒术野皮肤、铺巾，取脐孔中间切开大约0.5cm切口，人工气腹成功后，拔出气腹针，改头低足高位，进行常规腹腔镜全面检查，并于腹腔镜下手术，盆腔内有黏连者常规行黏连松解术，恢复盆腔内脏器正常解剖结构，暴露子宫下段，打开子宫膀胱反折腹膜，根据术前阴道超声和(或)子宫输卵管碘油造影所提示的病灶大小和部位，下推子宫膀胱反折腹膜以暴露术野为准，然后行宫腔镜检查，宫腔镜下见子宫下段切口处有一凹陷，呈穹窿样拱形缺损，充血明显，局部血管增生，缺损处可以积聚少量陈旧性暗红色血，而腹腔镜下可见缺损处菲薄，淡黄色透亮区域，甚至可见膨宫液自缺损处流出。在宫腔镜指引下将病灶充分暴露，提起子宫下段菲薄处，剪刀剪除憩室，如有活动性出血处可双极电凝止血，第1层横行连续锁边缝合肌层，第2层内翻褥式缝合1／3肌层及子宫膀胱反折腹膜，再次行宫腔镜检查，子宫下段切口憩室消失，腹腔镜下子宫下段未见淡黄色透亮区域。查盆腔内无渗血，腹腔内放置引流管后常规关腹。

综上，随着超声诊断技术的不断提高，腹腔镜及宫腔镜的技术日益成熟，对于子宫切口憩室的诊断及治疗也逐渐得到提高。