经电子支气管镜诊断菌阴肺结核46例分析

龙成琴，贺 宇，王 慧，李 文，周 维，郑玉琼

(成都市中西医结合医院，四川 成都 610041)

经电子支气管镜诊断菌阴肺结核46例分析

龙成琴，贺 宇，王 慧，李 文，周 维，郑玉琼

(成都市中西医结合医院，四川 成都 610041)

目的 探讨支气管镜检查对菌阴肺结核的诊断价值。方法 对46例菌阴肺结核患者行支气管镜灌洗、刷检标本做抗酸染色涂片检查。结果 46例患者均获得肺结核细菌学诊断依据。纤刷阳性率与灌洗阳性率比较，差异无统计学意义(P= 0.08)，纤刷或灌洗液阳性率均高于纤刷阳性率和灌洗阳性率(P< 0.05)。结论 行支气管镜下灌洗、刷检对菌阴肺结核具有一定诊断价值，有条件应尽早做支气管镜检查。

电子支气管镜；菌阴肺结核；临床意义

肺结核是主要经呼吸道传染的慢性传染病，排菌的开放性肺结核是主要传染源。文献报道因症就医的肺结核患者中90%首诊在综合性医院[1]，而其中大部分为菌阴肺结核。痰菌阴性肺结核是指三次痰涂片、一次痰培养均为阴性，胸片提示有活动性征象的肺结核[2]。我院2011年11月至2014年10月经电子支气管镜检查确诊痰菌阴性肺结核46例，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例患者于2011年11月至2014年10月在我院就医，进行至少3次以上清晨痰抗酸杆菌涂片检查均为阴性结果，综合临床表现、胸部CT检查、结核菌素试验(PPD)、血沉等资料，临床诊断疑似肺结核，包括门诊患者2例，其中男34例，女12例，年龄24～72岁，平均年龄48.78岁。临床表现为咳嗽(42例)、咯痰(38例)、发热盗汗(6例)、胸痛(4例)、咯血(12例)、气促(6例)和乏力(6例)。肺CT检查：肺内空洞7例(单侧3例，双侧4例)；肺部感染46例，含气不良24例，有支气管扩张的16例，合并有慢性支气管炎及肺气肿18例，既往有肺结核病史1例，糖尿病史3例。

1.2 仪器与方法 采用OlympusBF-1T150型电子支气管镜，一次性痰液收集器(苏州天平华昌医疗器械有限公司提供)。术前完成血常规、凝血功能及心电图检查。检查前雾化吸入2%利多卡因局部麻醉，并于电子支气管镜下气管内麻醉。纤支镜常规由鼻孔进镜。先检查健侧支气管，后检查患侧。仔细观察各肺段支气管黏膜情况。在黏膜有明显病变处行刷检(纤刷涂片三张)、灌洗；如果镜下黏膜病变不明显者，则在肺CT所示病变的肺段支气管刷片后灌洗；见新生物的行直视下活检，活检后行刷片、灌洗。灌洗：将支气管镜嵌入上述肺段，使用生理盐水15～20 ml经支气管镜活检孔灌入上述肺段或病变部位，用支气管镜吸引至痰液收集器收集灌洗液，每例患者收集8～12 ml。灌洗液离心涂片及刷片及时送检找抗酸杆菌。活检钳夹取组织送病理检查。

1.3 诊断标准[2]涂片抗酸杆菌阳性：用萋-尼氏染色抗酸染色法，≥3条抗酸杆菌/100视野为阳性。病理阳性：镜下见郎罕式细胞、类上皮细胞或有干酪样坏死构成的结核结节为阳性。

2 结果

2.1 镜下表现 镜下表现正常4例(8.7%)，异常42例(91.3%)；黏膜充血水肿40例(87.0%)，管腔糜烂、狭窄、坏死物阻塞者8例(17.4%)，结节样新生物2例(4.3%)，管腔见出血及血凝块2例(4.3%)。

2.2 实验室检查结果 纤刷阳性34例(73.91%)，灌洗液阳性25例(54.34%)，纤刷或灌洗液阳性46例(100%)，纤刷阳性率与灌洗阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=3.02，P= 0.08)，纤刷或灌洗液阳性率均高于纤刷阳性率和灌洗阳性率(χ2分别为11.60和24.68，均P< 0.05)。活检4例中阳性3例，慢性炎变1例，合并支气管内膜结核4例(8.69%)。

3 讨论

肺结核为临床上常见传染性疾病，近年来发病率有上升趋势[3]。由于各种免疫抑制剂的大量使用及抗生素的滥用、糖尿病及艾滋病患病数增加等因素，使不典型肺结核不断增加，给肺结核的诊断带来极大困难[4]。我国痰菌阴性肺结核占肺结核总数的70%左右[5]，菌阴肺结核患者是潜在的传染源，不容忽视。痰量少或无痰，痰菌含量少及肺部病灶局限未与引流支气管相通等因素，黏膜下浸润病灶或增殖病灶处于相对静止的状态，肺结核患者排菌具有间断性，均可致使痰涂片查抗酸杆菌阴性而缺乏诊断肺结核的金标准，造成医源性漏诊、误诊及延迟诊断[6]。因此，如何早期、及时确诊菌阴肺结核具有重要意义。对痰菌阴性肺结核，应用气管镜检查获得细菌学及组织病理学证据显得极其重要。

有肺部基础疾病者，特别是慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张及含气不良者，肺部影像学无特异性，容易造成肺结核的误诊及漏诊。本组46例疑似肺结核患者年龄偏大，平均48.78岁，合并多种肺部疾病：支气管扩张、含气不良、慢支炎及肺气肿等。8例患者无咯痰，临床诊断困难，经纤支镜检查均获得细菌学依据确诊。纤支镜观察气管、支气管黏膜的形态学改变有异常发现者42例，占91.3%，与文献报道一致[7]。肺结核支气管镜下异常以黏膜充血、水肿糜烂、增厚毛糙、管腔狭窄为主，与肺炎、慢性支气管炎、肺癌不能鉴别。镜下直接于病变处进行灌洗、刷检取得细菌学依据，显著提高菌阴结核的确诊率。本组病例纤刷涂片检查阳性率73.91%，与田蓉等[8]文献报道一致。由于直视下对病变位置刷检，毛刷接触病灶面积大，操作较灵活，故刷检阳性率高。经纤支镜刷检可以避免上呼吸道病菌对标本的干扰，提高阳性率和准确性；对于无痰、少痰及无法自主排痰的患者，支气管镜下刷检成为诊断的首选[9]。由于生理盐水对支气管的轻度刺激作用可诱发一部分患者出现不同程度的咳嗽，有利于深部结核杆菌排出，而且冲洗液取材范围广，提高阳性率和准确率，因此支气管灌洗液抗酸菌浓集已作为痰菌阴性肺结核的诊断常规检查项目，本组灌洗液涂片阳性率达54.34%。本研究结果显示，同时应用两种取材方法较单做刷检或单做灌洗液检出率高，提示两种取材方法的联合应用能提高肺结核的诊断率。本组病例肺结核合并支气管内膜结核4例(8.69%)，稍低于文献报道[10]，可能与标本数量少及内膜活检数量少有关。

纤支镜检查已成为痰菌阴性肺结核确诊的主要手段[11]。疑似肺结核患者不仅要尽早做支气管镜检查，同时应强调刷片、活检、灌洗等多种采样方法相互配合，减少单一检查方法的局限性，最大限度提高肺结核及内膜结核的确诊率，减少误诊、漏诊的发生，为治疗赢得了宝贵的时间。提高治愈率，减少结核病的传播。

[1] 王撷秀.肺结核病例的发现[J].中华结核和呼吸杂志，1995，18(3)：140-142.

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Electronic bronchoscopy diagnosis of pulmonary tuberculosis with tubercle baccillus undetected：46 cases analysis

LONG Cheng-qing，HE Yu，WANG Hui，LI Wen，ZHOU Wei，ZHENG Yu-qiong

(Chengdu Integrated TCM &Western Medicine Hospital，Chengdu 610041，China)

Objective To investigate the diagnostic value of electronic bronchoscopy for pulmonary tuberculosis with tubercle baccillus undetected(uTB-PT).Methods Specimens from 46 uTB-PT cases via bronchus alveolus and lavage brush examining were inspected by acid-fast staining.Results The 46 cases were diagnosed based on tuberculosis bacteriology.The difference between brush and lavage positive rates was not significant(P=0.08).However，the positive rate of brash/lavage was significantly higher than that of brush or lavage.Conclusion The bronchus alveolus and lavage brush examining has a certain diagnostic value.Therefore，it should be performed as early as possible.

Electronic bronchofibroscope；uTB-PT；Clinical significance

R521

A

1672-6170(2015)05-0156-02

2015-02-03；

2015-04-05)