宫腹腔镜下输卵管植入术治疗近端输卵管不孕

黄颖

输卵管不孕为女性不孕症的一个常见病因，而输卵管阻塞是输卵管性不孕主要病理变化，因近端输卵管解剖位置特殊，临床诊治难度大[1]。如何有效治疗近端输卵管不孕，是临床研究的重点。本研究对近端输卵管不孕患者采用宫腔镜下输卵管植入术治疗，评价其实施效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宜春市人民医院从2013年8月～2014年5月妇科病房收治的输卵管峡部或间质部阻塞不孕患者88例，按照治疗方式的不同将患者分为2组，观察组与对照组，各44例。观察组患者年龄20～36岁，平均（28.0±0.3）岁，不孕病史平均（2.0±0.5）年；原发性不孕20例，继发性不孕24例；单侧间质部阻塞34例，双侧间质部阻塞10例。对照组患者年龄22～35 岁，平均（27.6±1.1）岁，不孕病史平均（2.1±0.6）年；原发性不孕21例，继发性不孕23例；单侧间质部阻塞33例，双侧间质部阻塞11例。2组临床资料比较无较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准 经门诊子宫输卵管造影显示单侧或双侧输卵管近端有梗阻，排除其他导致不孕的因素；同意实施宫腔镜手术，术前对子宫发育、内分泌、内膜进行检查，均显示为正常，确定有效排卵，分析配偶精液正常；经宫腔镜检查，输卵管近端梗阻，且实施输卵管导丝介入后无效；植入术同侧输卵管远端管腔通畅段长度大于6.0 cm，外观、肌层活力情况良好。

1.3 方法 观察组患者采用宫腔镜下输卵管植入术治疗，具体方法如下。

1.3.1 术前准备以及麻醉方法 手术时间为月经干净后3～7 d，术前叮嘱患者禁水禁食8 h，常规做好备皮并对脐孔进行清洁处理，清洁灌肠，留置导尿管。实施气管内全麻插管，实施膀胱截石体位。

1.3.2 宫腔镜探查 在脐上缘做出1个长为1 cm切口，气腹针穿刺，建立CO2气腹，之后穿刺10 mm Trocar放入腹腔镜，并对盆腔进行探查，分别在左右下腹麦氏点，用5 mm Trocar穿刺做出1个操作孔。经腹腔初步探查双侧卵巢外观情况、双侧输卵管、子宫情况，若无异常，可实施美兰通液腹腔镜判断，若为输卵管近端梗阻，需在腹腔镜下监视，实施宫腔镜下Cook导丝输卵管介入疏通术，若检查为输卵管实性梗阻，不能疏通者，可采用宫腹腔镜联合输卵管宫角植入术。

1.3.3 植入术步骤 从操作孔处，将1根普通腰麻塑料软质导管（长度为30～40 cm，直径约为1.5 mm）放入到腹腔，输卵管伞端开口，该导管插入输卵管近端推送，遇到阻力，推注美兰液，判断输卵管远端通畅长度。用穿刺针在美兰受阻部位朝向输卵管浆膜下处打水垫，横断剪开输卵管浆膜，并对输卵管进行分离，输卵管管腔横断剪开，再次向管腔内推注美兰液，直至有流出美兰液，从开口处穿出普通腰麻塑料软质导管，并对输卵管近端开口进行修剪留作备用。宫腔镜下明确输卵管开口位置，若无开口，明确宫角处，镜下放Cook导丝，将宫角穿出做宫角部楔形切除指示点。双极电凝子宫动脉上行分支，子宫角肌层注射垂体后叶素，减少术中出血，单机电钩导丝为指示点，在同侧宫角部做出1个楔状切口直至宫角内扣，之后将输卵管间质部切除。从宫角12点处用3-0号可吸收线从外向内进针，直至宫角内口出针，于输卵管近端开口12点处，从管腔内向外出针，该针从宫角11点处共宫角内到外出针，调节线两端，留作备用后打结。同样方法对应缝合输卵管近端开口6点处到宫角内口6点处，调节线两端之后打结。同时塑料导管从宫腔拉出，直至宫颈外口，用4号丝线将导管固定在金属节育环上，术后节育环仍放回到宫腔。盆腔内输卵管伞口外5.0～6.0 cm处保留导管另一端，之后同时拉紧宫角12、6点缝线两端，之后分别打结，均引入输卵管近端管腔，同导管到宫角部宫腔内，对合输卵管近端开口、宫角新开口，保持宫腔、输卵管管腔相通。用可吸收线3-0号线间断缝合子宫角部浆肌层间，附带缝合已放入到宫角输卵管浆膜层，包埋在宫角内，一般需缝6～7针，术后注入透明质酸钠，防止粘连发生，常规抗炎对症处理后，保留支架15 d后，才可拆除。

对照组患者采用X线下导丝介入治疗，术后第1次月经干净3～7 d后经宫腔镜检查，明确宫角开口情况，检查输卵管通畅情况。避孕3个月后，在指导下同房尝试怀孕，随访1年，明确受孕情况。若1年仍未怀孕，经输卵管造影查看输卵管通畅情况。若术后受孕，查看妊娠情况、分娩情况。若为剖宫产手术，检查输卵管宫角植入愈合情况。统计比较2组患者术后1个月输卵管通畅率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包对数据进行处理分析。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组44例患者均成功实施宫腹腔镜下输卵管植入术，均无中转开腹。单侧实施输卵管宫角植入术34例，双侧同时实施输卵管宫角植入术10例，共植入输卵管48条。观察组患者输卵管通畅率、随访1年受孕率均明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

目前输卵管性不孕发病率较高，影响女性患者生活质量水平。尤其是近端输卵管阻塞所导致的不孕约为输卵管不孕的2/5，再加上近端输卵管梗阻的解剖特殊性，输卵管近端梗阻临床诊治难度大，临床治疗近端输卵管梗阻疗效不佳[2-3]。当前临床首选的治疗近端输卵管梗阻性不孕症方法为腹腔镜联合导丝介入[4]。若采用宫腔镜下导丝介入疏通治疗输卵管近端实性梗阻无效，则表明患侧输卵管功能丧失。若疏通失败，应建议患者辅助生育技术-试管婴儿。因试管婴儿所需费用高，且存在近期以及远期并发症风险，成功率不高，加上多数患者希望医生能成功治疗近端输卵管梗阻，使患者自然受孕，这表明寻找一个有效治疗近端输卵管性不孕的方法是有必要的[5-6]。随着微创技术的不断发展，输卵管近端闭塞患者采用腹腔镜输卵管宫角吻合术，疗效显著[7]。该手术采用微创方法，最大程度减轻对腹腔干扰、减少盆腔粘连发生，宫腹腔镜联合应用检查，保证手术操作准备，宫腔镜下从阻塞宫角部或间质部穿刺处Cook导丝作为指示点，保证宫角切口准确，防止因切口偏差而造成子宫内膜损伤[8]。本研究结果表明，实施宫腹腔镜下输卵管植入术治疗输卵管近端阻塞性不孕，输卵管通畅率为100.00%，经随访1年受孕率为61.36%，其均优于对照组（P＜0.05）。

表1 2组患者输卵管通畅率、随访12个月受孕率对比[n(%)]

综上所述，输卵管近端梗阻不孕患者采用宫腹腔镜植入术治疗，可显著提高输卵管通畅率以及受孕率，安全微创，效果显著。

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[5] 黎小玲.彩色多普勒超声诊断子宫输卵管不孕的价值研究[J].中国医药指南，2015，13（18）：107-108.

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