肝移植术后肝功能异常的诊断分析及治疗原则

陈虹，李俊，王旭，范铁艳，张庆，陈新国，沈中阳（.武警总医院器官移植研究所，北京 00039；.天津市第一中心医院器官移植中心，天津 3009）

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肝功能异常是肝移植术后最常见的表现，绝大多数移植术后不良事件都可导致肝功能异常，可以出现在术后的任何阶段。肝移植术后肝功能异常通常可随其基础疾病的有效治疗而逆转，患者和移植肝能够长期存活；但少数情况下基础病变进行性发展，肝功能持续恶化，最终不得不再次进行肝移植。与非移植人群相比，肝移植术后肝功能异常有其特殊性：① 肝功能异常的基础病因涵盖更为广泛，热、冷缺血-再灌注损伤和急、慢性排斥反应仅为肝移植所独有；② 往往多因素混杂，造成诊断和治疗上的困难；③ 不同病因的肝功能异常发生时间存在一定规律；④ 病程发展、治疗和转归较为特殊。一般来说，每位肝移植患者术后都存在肝功能异常，通常在术后9～13天降至正常。如肝功能指标居高不下或下降缓慢，或下降到正常后再度升高均为异常现象。通常将肝移植术后分为早、中、远3期，分别为术后1个月以内、术后1～6个月及术后6个月以上。在不同时期其肝功能异常的原因有所不同，肝移植术后早期肝功异常原因可有缺血/再灌注损伤、急性排异反应、胆道并发症、血管并发症、小肝综合征、移植物原发性无功能、药物性肝损害、静脉营养、感染、ABO血型不合等。而肝移植术后中远期肝功能异常原因有胆道并发症、排斥反应、原发病复发、血管并发症、淋巴细胞增生性疾病（PTLD）、术后病毒感染（噬肝病毒及非嗜肝病毒）、纤维淤胆性肝炎、放射性肝炎、输血引起的溶血反应、乳头肌功能紊乱、Gilbert综合征、寄生虫感染、化学毒物等。肝移植术后肝功能异常原因归纳起来不外乎五大因素：肝脏因素、胆道因素、血管因素、药物因素、环境因素。除一些常见的原因外，一些少见类型的肝移植术后肝功能异常原因容易被忽略或漏、误诊，如Gilbert综合征、肝内寄生虫感染、放射性肝炎、肝小静脉闭塞症、PTLD、乳头肌功能紊乱、纤维淤胆性肝炎、新发自身免疫性肝炎、药物性肝损害等。肝移植术后肝功能异常的治疗原则：基础病的治疗最为重要；保肝退黄药物仅作为辅助性治疗措施。值得注意的是：并非所有的肝功能异常均需治疗，如Gilbert综合征及乳头肌功能紊乱。不管何种原因所致肝功能异常，除针对病因进行治疗外，还可辅以中医中药、高压氧等手段。另外，干细胞移植是近年来一门新兴技术，也可尝试用于肝移植术后肝功能衰竭患者，当然，其疗效还有待大样本的临床观察和经验积累。总之，对于肝移植术后肝功能异常的诊治，应遵循以下三十六字方针：综合分析资料、处理主要病因、兼顾次要病因、采取综合措施、尽早恢复肝功、健康长期存活。