妊娠合并肠梗阻20例临床分析

贺淑芳，张 智，龚良晨，朱元方

（南昌大学第一附属医院妇产科，南昌 330006）

妊娠合并肠梗阻多发生于妊娠晚期，发病率低，且因孕期子宫表面积增大，吸收毒素增多，使病情发展更快、更严重。Meyerson等［1］报道，妊娠合并肠梗阻中，孕产妇病死率达10%～20%，围产儿病死率达30%～50%。本研究回顾性分析南昌大学第一附属医院2005年1月至2014年12月收治的20例妊娠合并肠梗阻患者的临床资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院2005年1月至2014年12月共收治孕妇48351例，妊娠合并肠梗阻病例20例，发病率为0.04%。孕妇年龄27～41岁，其中初产妇5例，经产妇15例；中孕期8例，晚孕期12例；因孕前手术如阑尾炎术后粘连导致肠梗阻13例，肠扭转导致肠梗阻6例，肠套叠导致肠梗阻1例，其中除2例肠扭转所致肠梗阻引起胎死宫内并肠穿孔，其余均母儿预后良好。

1.2 诊断标准

妊娠期受增大子宫影响，常使肠梗阻失去典型症状和体征。主要症状有持续性或阵发性腹部绞痛，伴恶心、呕吐、肛门停止排气排便等，查体腹部可见肠型、肠蠕动波，听诊肠鸣音亢进、呈高调金属音，可闻及气过水声，腹部X线检查出现肠管扩张并有气液平面的肠袢，排除其他妊娠期急腹症等［2］。

1.3 治疗方法

早期均行禁食、胃肠减压、补液维持水电解质酸碱平衡、广谱抗生素等保守治疗，对保守治疗12～24h后症状无好转者行手术治疗。

1.4 治疗结果及预后

有8例妊娠期肠梗阻患者经保守治疗后腹胀缓解，肛门恢复排气排便，妊娠得以继续，孕足月分娩，母儿预后良好。

有10例妊娠期肠梗阻患者行手术治疗，术中探查发现5例系由于此前的手术如阑尾炎形成的粘连带引起肠梗阻，其中6例合并早产，4例足月分娩，母儿预后均良好。10例患者中，3例因孕周尚小，仅行粘连松解术；有2例同时行粘连松解术及剖宫产术；4例因肠扭转致肠坏死行坏死部分肠管切除术＋肠吻合术＋剖宫产术；1例因肠套叠行肠管切除术＋肠吻合术＋剖宫产术。

另有2例肠扭转因未能早期诊断致胎死宫内、肠穿孔，终止妊娠后行急诊剖腹探查术，术中切除破损肠段行造瘘术及二期还纳术。

2 讨论

2.1 妊娠合并肠梗阻的病因

妊娠期逐渐增大的子宫推挤肠袢，加上以往手术的粘连，肠管局部受压或扭转而形成梗阻，或因肠系膜过短或过长，受妊娠子宫推挤可使小肠顺时针扭转而发生梗阻。其次由肠扭转、肠套叠、肠道恶性肿瘤等引起。本研究观察到妊娠期肠梗阻亦以既往手术粘连居多，20例中有6例是由于既往的阑尾炎手术粘连造成的。

2.2 妊娠合并肠梗阻的诊断

妊娠合并肠梗阻的诊断需与其他妊娠期常见的急腹症相鉴别如妊娠期子宫破裂、胎盘早剥、妊娠合并急性阑尾炎、妊娠合并急性胰腺炎、妊娠合并急性胆囊炎等。本组中有8例患者出现腹痛或腹胀，伴或不伴呕吐及肛门停止排气排便，大部分患者自觉症状明显而体征轻微，有2例被误认为是宫缩诊断为先兆临产，因合并瘢痕子宫行剖宫产探查时确诊；有1例被误诊为是急性胰腺炎，剖宫产术中探查时发现系肠套叠引起肠梗阻。分析上述病例的临床表现，当出现与宫缩不相符的腹痛、腹胀时，伴或不伴有难以用其他原因解释的反复呕吐时应想到妊娠合并肠梗阻的可能。

2.3 妊娠合并肠梗阻的辅助检查

妊娠期因顾虑到X线对胎儿的影响，有时会延误肠梗阻的诊治，尤其在基层医院。B超检查简便、安全、无创，有时能早期见到肠管扩张和积液现象，且能协助胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等的鉴别诊断，具有重要的临床意义。本研究有些病例入院后行B超检查，也看到不同程度的肠管扩张及肠腔积液，提示肠梗阻的诊断。但当临床高度怀疑妊娠合并肠梗阻时，需要及时行腹部X线检查。已有研究［3］表明，妊娠中晚期的X线检查对胎儿的影响甚微，64排螺旋CT多平面重建对急性肠梗阻的梗阻部位、病因及病灶范围的确定有很高的准备率，有利于临床方案的制定。

2.4 妊娠合并肠梗阻的治疗

妊娠合并肠梗阻如果没有得到及时的诊断和正确的治疗，可能发生严重的并发症如肠穿孔、感染性休克、胎死宫内甚至孕产妇死亡。本研究中有2例患者系孕中期合并肠梗阻因顾虑到X线对胎儿的影响，未能及早行X线检查，致使胎死宫内、肠穿孔，患者因感染性休克行急诊剖腹探查手术，术中证实肠扭转、肠穿孔，遂切除病变肠管并行造瘘术，3个月后行二期肠还纳术，对患者造成了非常严重的后果。本研究中有1例患者误诊为妊娠合并急性胰腺炎，行剖宫产终止妊娠时探查腹腔发现系肠套叠引起的绞窄性梗阻，行坏死肠段切除。因此对于临床上高度怀疑妊娠合并肠梗阻者，若一时难以确诊，特别病情继续进展者，应放宽剖腹探查指征，尤其在胎儿肺部成熟时或有良好的新生儿监护条件时，及应时果断采取手术治疗，以免贻误病情。

2.5 妊娠合并肠梗阻胎儿的处理

妊娠合并肠梗阻经非手术治疗症状缓解者，可继续妊娠。本研究6例患者中期妊娠合并肠梗阻经禁食、胃肠减压治疗后症状缓解，继续妊娠，后足月分娩活婴。既往认为妊娠合并肠梗阻发生于28～34周时，增大的妊娠子宫对外科手术操作影响很大，建议在促胎肺成熟的基础上同时行剖宫产术。本研究有3例妊娠期肠梗阻患者孕周发生于28～34周，手术时仅行外科处理缓解肠梗阻，术前术后积极给予保胎治疗，患者均期待至足月分娩。因此笔者建议，对保守治疗无效且孕周远小于34周的晚期妊娠合并肠梗阻者，若无产科指征，可仅行外科手术治疗肠梗阻，术中操作尽量轻柔，术前术后积极给予保胎治疗，尽量延长孕周；而对于孕周大于34周，因膨大的子宫使术野难以暴露，难以操作，估计胎肺已成熟，可先行剖宫产再行肠梗阻手术。

综上所述，当孕妇出现与宫缩不相符的腹痛，伴恶心、呕吐、肛门停止排气排便，尤其既往有手术史时，应高度警惕妊娠合并肠梗阻的可能，及时行X线检查，若病情继续进展者，应放宽剖腹探查指征。

［1］Meyerson S，Holtz T，Ehrinpreis M，et al.Small bowel obstruction in pregnancy［J］.Am J Gastroenterol，1995，90（2）:299－302.

［2］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2012:162－163.

［3］李伟.64排螺旋CT多平面重建对急性肠梗阻的诊断价值［J］.南昌大学学报:医学版，2013，53（7）:22－24，27.