甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的观察与护理

应 莹

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的观察与护理

应 莹

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

甲状腺癌；颈部淋巴结清扫；乳糜漏

甲状腺癌是较为常见的颈部恶性肿瘤，若伴有颈淋巴结转移则应行相应区域颈淋巴结清扫，即患侧甲状腺及峡部切除加颈部淋巴结清扫术。乳糜漏是颈部淋巴结清扫术后少见但较为严重的并发症，发生率约为1%～3%［1］。颈部淋巴管包括左侧的胸导管和右侧的右淋巴导管，胸导管和右淋巴管在颈根部汇入到静脉系统，胸导管注入静脉系统时解剖变异较大［2-4］，且管壁薄、脆性大。因此，如在颈部淋巴结清扫时解剖左颈内静脉下段及静脉角时损伤胸导管及其分支，将造成颈部乳糜漏。此外，肿瘤压迫、组织粘连以及炎症反应等因素将加大手术分离难度，均会导致颈淋巴管的破损、形成乳糜漏。乳糜漏如得不到及时合理的治疗，可导致有效循环血量减少、低蛋白血症、淋巴细胞减少及电解质紊乱，严重者可致患者死亡。2007年1月—2014年12月我科共治疗7例甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月—2014年12月我科共7例甲状腺癌颈部淋巴结清扫术患者术后发生乳糜漏。其中男2例，女5例；年龄28～62岁，平均年龄41岁；均行颈部淋巴结清扫术。术中病理报告为左侧甲状腺乳头状腺癌伴淋巴结转移5例，双侧甲状腺癌伴淋巴转移1例，滤泡型癌1例。6例患者在术后2～3 d开始进食后发现颈部引流管内有较多米汤样淡黄色液体流出，继为乳白色；患者无锁骨上区皮肤肿胀、凹陷压迹等症状，无红肿热痛等炎性表现。1例患者于术后第2 d发现切口局部肿胀、敷料上可见淡黄色渗液，经调整引流管位置后即刻引流出约70 mL乳白色液体，遂考虑为乳糜漏。7例患者术后引流量约80～500 mL／d。

1.2 治疗 7例患者确诊后，遵医嘱给予禁食、补液营养支持，将颈部引流管改为持续负压吸引，局部用宽胶布加压包扎，使用生长抑素3～5 d。

1.3 结果 所有患者经上述保守治疗后2～3 d引流量减少。24 h引流量＜10 mL时拔除引流管，平均拔管时间为9 d，平均住院时间为11 d。拔管后均未发现局部皮下积液及感染。

2 护理

2.1 乳糜漏的预防及护理观察

2.1.1 生命体征监测 患者术后安返病房后，抬高床头予半卧位，确保呼吸道畅通并有利于引流液的引流。给予氧气吸入；心电监护仪监护患者心率、血氧饱和度、血压，每30～60 min巡视患者，认真听取患者主诉并做好相关护理记录。

2.1.2 切口创面及引流的观察 甲状腺癌颈淋巴结清扫术手术范围大、涉及血管多，术后如患者出现呼吸不畅、局部肿胀、皮瓣有波动感甚至血氧饱和度下降等情况应警惕出血、淋巴漏等情况。出血常在术后24 h内发生，因此术后24 h内应严密观察切口敷料有无渗血、有无皮下淤血，并仔细观察及记录引流管引出液的色、质、量。如引流液大于200 mL／h，或患者感到颈部肿胀，呼吸不畅等要立即观察切口有无肿胀，并立即通知医师。固定切口敷料应避免压力过大，以免引起颈部血液回流不畅、加重头面部肿胀的发生。

2.1.3 乳糜漏的观察 正常情况下，颈部淋巴结清扫术后24 h内引流量约为20～50 mL，呈血性；以后引流量逐渐减小，呈淡血性；引流量＜10 mL／d时拔管。正常拔管时间平均约为术后2～3 d。如存在乳糜漏时，术后当日引流液以血液、淋巴液等渗出为主，但由于乳糜液呈淡黄色，混在引流液中常不易被发现。患者进食后，由于普食中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收进入淋巴系统，可增加乳糜液形成，临床上可出现引流量反常增多，而易被发现。如患者术后引流不畅，加之颈部组织疏松、易聚集大量液体，可出现局部肿胀、波动感，此时亦警惕发生出血及乳糜漏的可能。

2.2 乳糜漏的护理

2.2.1 持续负压吸引 乳糜漏处理不恰当，可引起局部皮瓣漂浮、坏死。7例患者发现乳糜漏后均将颈部引流改为持续负压吸引（吸引负压在－2.2～－6.8 kPa之间，必须保持皮瓣下密闭不漏气［5］），保持引流管通畅，防止扭曲、受压以及牵拉、脱出，密切观察并记录引流液的色、质、量及引流管有无漏气，严格无菌操作，每日更换引流瓶，以达到充分引流，防止乳糜液积聚、继发感染。同时注意观察皮瓣血运情况，避免因过度吸引出现皮肤坏死等并发症。

2.2.2 适当加压包扎 在引流有效、切口皮瓣正常情况下，采用宽胶布十字交叉加压包扎，压迫力度以不影响静脉回流、同时又不造成患者呼吸困难为宜，否则会因皮瓣压力不均匀，漏出液渗入其他部位。加压包扎期间密切观察患者呼吸及肩颈部有无肿胀、疼痛等循环受阻情况，发现异常应及时调整宽胶布的加压力度。

2.2.3 饮食护理 进食可刺激胃肠道增加淋巴液的分泌。饮食中因含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴循环增加乳糜液的生成。因此，禁食是防止乳糜液产生的有效措施。本组7例患者在诊断乳糜漏后均给予禁食2～4 d，同时给予高能量、高蛋白、低钠、低脂静脉营养支持。恢复饮食后指导给予低脂、温冷、半流质食物。

2.2.4 生长抑素的使用及护理 如静脉营养无效，联合使用生长抑素可取得明显治疗效果［6］。本组3例乳糜漏患者在控制饮食的同时，皮下注射醋酸奥曲肽（善宁）3～5 d后治愈。因生长抑素可抑制胃肠道动力，易导致患者便秘。故用药期间责任护士应指导患者进行腹部按摩，促进肠蠕动，防止便秘。必要时协助应用缓泻剂，同时加强肛周护理。

2.2.5 心理护理 护士在术前须进行相关知识宣讲，告知患者手术的重要性、术后出现乳糜漏的原因及解决方法，增加患者安全感，争取配合。术后出现乳糜漏会延长拔管及住院时间，又由于患者刚经历一次手术，难免会产生紧张恐惧情绪；加上禁食、中心负压连接后活动不便等因素，患者常出现焦虑、烦躁，担心疾病预后。因此术后责任护士要及时观察患者的心理变化，加强护患交流，对患者进行有效的心理疏导，提高患者的信心，促进其康复，同时亦应取得家属的配合。

3 小结

护士认真细致的观察是早期发现乳糜漏的基础。在确定乳糜漏后，采用禁食、局部加压、负压吸引、生长抑素等为主的保守治疗措施，配合正确的饮食指导，可取得满意的治疗效果。同时，护士应加强对患者的健康指导，加强护患之间配合，是促进患者康复的关键。

［1］Rollon A，Salazar C，Mayorga F，etal.Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection［J］.Int Joral Maxillofac Surg，1996，25（5）：363-365.

［2］杨春林.贺业春，徐士杰.胸导管颈部的形态学［J］.哈尔滨医科大学学报，1982，16（3）：10-14.

［3］Gottlieb MI，Greenfield J.Variations in the terminal portion of the human thoradc duct［J］.AMA Arch Surg，1956，73（6）：955-959.

［4］陈日亭.颌面颈手术解剖［M］.北京：人民出版社，1995：142-145.

［5］李振东，金钒，李树春.颈部转移癌清扫术后乳糜漏的防治［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科，2003，10（2）：86-87.

［6］Collard JM，Laterre PF，Boemer F，et al.Conservative treatment of postsurgical lymphatic leaks with somatostatin 14［J］.Chest，2000，117（3）：902-905.

R473.6

B

1009 8399（2015）05 0061 02

2015 01-23

应 莹（1970 ），女，主管护师，大专，主要从事外科护理。