臀沟中线小凹切除术治疗骶尾部藏毛窦伴大范围感染

于锦利，段宏岩，蔡姮婧，王 凯，孙 磊，郝 鹏(北京市二龙路医院肛肠外科外三病区，北京 100120)

骶尾部藏毛窦是皮下感染性疾病，常见于年轻人，男女比例为3∶1-4∶1，临床表现从臀沟中线小凹(pit)伴轻微不适到骶尾部大范围感染。目前多认为藏毛窦为后天形成，影响因素包括多毛体质、肥胖、久坐等［1］。保守治疗包括定期脱毛，保持局部清洁，避免久坐。手术治疗的目标是防止复发和减少伤口并发症，根治性切除仍是目前最常采用的手术方式，切除范围包括臀沟中线小凹及全部感染灶，残留缺损采用旷置、造袋缝合、直接闭合或转移皮瓣缝合［2］。创口开放二期愈合手术简单，但需很长的愈合时间，目前已较少采用。转移皮瓣偏离中线缝合术后复发率低于直接中线缝合，但手术时间延长，而且术后并发症增加，可能出现术后伤口感染裂开、血肿及皮瓣坏死等严重并发症［3-5］。Bascom等研究认为臀沟中线小凹为扩张的毛囊(原发口)，藏毛窦由此发展而来，广泛切除没有必要，主张采用毛囊切除，侧方切口(继发口)引流治疗［6］。对于骶尾部藏毛窦伴大范围感染的患者，广泛切除后很难做到无张力缝合，我们采用臀沟中线小凹切除术治疗取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我院2011-09～2013-09收治骶尾部藏毛窦伴大范围感染的患者共14例，均为男性非急性发作者，年龄17-29岁，中位年龄21.5岁，病程0.5-10年，中位病程2.5年。14例均为外院手术后复发患者，包括引流手术及切除手术，6例曾行两次以上手术。诊断根据美国结直肠外科医师协会(ASCRS)2011年关于藏毛窦的治疗指南所示均有骶尾部反复破溃病史及中线处皮肤小凹。术前均行骶尾部MRI确定病变范围及深度，同时除外骶尾骨疾病。将患者两侧臀部推向中线，标记两侧臀部皮肤接触缘，如果骶尾部藏毛窦皮下感染灶超出两侧皮肤接触缘则广泛切除后很难一期无张力缝合，我们定义为骶尾部藏毛窦伴大范围感染。

1.2 方法

术前准备包括臀沟、骶尾部手术区备皮，手术前一天口服复方聚乙二醇电解质散(商品名:福静清)行肠道准备，手术当天早晨禁食水。

采取连续性硬膜外或全身麻醉，麻醉后患者取俯卧位，两腿轻微外展，臀部用胶带左右分开。于骶尾部感染灶(继发口)一侧切开，切口需平行于臀沟且距中线2 cm以外，避免臀沟中线处伤口。用刮匙搔刮窦道内坏死组织，必要时延长切口或切除部分皮肤，保证引流通畅，窦道管壁的纤维组织无需切除。用组织钳提起臀沟中线小凹，尖手术刀紧贴其外侧将其切除，仅需切除皮肤处管壁组织，尽量保留正常组织。如果有多个臀沟中线小凹，需逐个切除，确保所有臀沟中线小凹都被切除。切除标本送病理检查。从骶尾部切口引入干纱布条，由臀沟中线小凹处切口穿出，反复牵拉进一步搔刮窦道内坏死组织。用3-0可吸收线逐个荷包缝合臀沟中线小凹处切口，骶尾部切口边缘皮肤用2-0可吸收线造袋缝合缩小伤口，油纱条填塞窦道，纱布覆盖伤口。

1.3 术后处理

术后患者正常饮食及活动，侧卧时尽量偏向骶尾部切口一侧以利于引流。广谱抗生素预防感染3 d，不常规应用止痛药，必要时口服非甾体抗炎药。每天更换伤口敷料，观察伤口生长情况。术后10-14 d拆除臀沟中线小凹处缝线。术后患者可以选择继续住院或出院，伤口每天换药直至完全愈合。伤口完全愈合后至少每月通过电话随访或返院复查一次，观察有无复发，同时指导患者脱毛，部位由肛门后方经臀沟至后背平坦处，伤口未愈合时用小镊子拔除伤口周围毛发，防止毛发进入伤口，伤口愈合后可用脱毛膏或激光脱毛。

1.4 评价指标

收集数据包括患者的手术时间，住院时间，伤口愈合时间，术后伤口并发症。术后随访至少1年，观察患者复发情况。

2 结果

14例患者全部治愈。手术时间30-60 min，中位手术时间40 min。住院时间12-20 d，中位住院时间17 d。伤口愈合时间3-4周，中位伤口愈合时间3.5周。术后2例患者臀沟中线小凹处伤口裂开，换药后伤口愈合，无患者需二次手术治疗。所有患者均随访1年以上，无复发。

3 讨论

虽然多种方法被用于治疗骶尾部藏毛窦，但是目前仍无最佳治疗方法［7］。复发是藏毛窦手术治疗的难题，单纯切开引流几乎100%复发，反复切开引流延误根治手术导致病变反复急性发作，病变范围逐渐扩大，进一步增加根治手术的难度。切除臀沟中线小凹及全部感染灶的广泛切除手术后复发率仍高达 8%-43%［8，9］。采用 Limberg、Karydakis、Dufourmentel等皮瓣偏离中线缝合后可加快伤口愈合，降低复发率至 0-4.2%［5，8-12］。然而广泛切除后一旦复发，再次手术治疗更加困难。转移皮瓣亦可能出现严重术后并发症，如皮瓣下方出血、伤口感染裂开、皮瓣坏死等，治疗难度甚至超过藏毛窦本身，而且转移皮瓣增加手术难度，也使手术时间增加［13，14］。骶尾部藏毛窦理想的手术方式应具有以下优势:风险小，伤口能安全愈合，无严重并发症;复发率低，复发后不增加再次治疗难度;围手术期处理简单，对患者正常生活影响小，恢复快，费用低。病灶广泛切除是否必要?Bascom等发现骶尾部藏毛窦的根源是臀沟中线处扩张的毛孔，进而采用臀沟中线小凹切除术治疗骶尾部藏毛窦，术后无严重并发症，平均随访3.5年，治愈率84%［15］。复发后再次治疗简单，患者可在门诊手术，虽然术后骶尾部切口需等待二期愈合，延长治疗时间，但并不影响患者正常工作和生活。我们根据藏毛窦患者病变范围采用个体化治疗。术前将患者两侧臀部推向中线，标记两侧臀部皮肤接触缘，如果病变范围全部位于标记线以内，采用根治性广泛切除后转移皮瓣偏离中线一期缝合，缩短伤口愈合时间;如果病变范围超出标记线，采用臀沟中线小凹切除术治疗。我们收治的14例骶尾部藏毛窦伴大范围感染的患者均为外院手术后复发患者，再次治疗困难，如果行根治性广泛切除，局部缺损大，即使采用转移皮瓣亦无法达到无张力缝合，失败风险高。从我们的结果可以看出:采用臀沟中线小凹切除术治疗安全有效，14例患者均治愈，随访1年以上，无复发;与广泛切除后一期缝合比较手术时间短，围手术期处理简单，患者损伤小，由于术后患者可随时出院，住院时间可进一步降低，与 Soll等报道的一致［16，17］。Bascom 等［15］采用局部麻醉下门诊手术，我们的病例均为术后复发患者，病变范围大，局部麻醉效果差，患者舒适度下降，因此我们选择连续性硬膜外或全身麻醉。

臀沟中线小凹切除术的理论基础是骶尾部藏毛窦起源于臀沟中线处扩张的毛孔。Bascom认为pit切除可加强局部组织的强度，防止周围毛孔扩大，而且手术使皮肤与骶骨间的连接分离，从而重新分布重力造成的拉力，降低皮肤张力，从而控制疾病［15］。Karydakis认为骶尾部藏毛窦是由臀沟处毛发刺入引起的，并且松散的毛发可来自身体其他部位［18］。骶尾部藏毛窦多见于毛发重的患者，定期脱毛，保持局部清洁可降低其发作，毛发应该是骶尾部藏毛窦形成的重要因素，因此我们术后常规指导患者脱毛。中线缝合的伤口进一步增加皮肤张力和易损性，术后复发率高［19-21］。Karydakis 等［18］和 Bascom 等［15］均注意到了这一点，使切口偏离臀沟中线。Karydakis采用皮瓣可同时抬高臀沟，而臀沟中线小凹切除术不能改变臀沟的深度［18］。虽然臀沟中线小凹处缝合伤口很小，我们仍有2例患者术后该处伤口未一期愈合，分析原因一方面可能由于该处伤口位于整个窦道最低点，引流欠佳，另一方面可能由于该处伤口位于臀沟中线。Bascom等设计了臀沟抬高术治疗复发性藏毛窦，可进一步改善手术效果［22］。由于臀沟抬高术需游离皮瓣，处理较复杂，我们并没有采用该方法。臀沟中线小凹处伤口裂开后经过换药仍可愈合，处理简单，因此对于分泌物多的藏毛窦患者，我们认为臀沟中线小凹处伤口也可不缝合，等待其二期愈合。Soll等的研究也证实了这一点［16］。

骶尾部藏毛窦伴大范围感染采用根治性广泛切除一期缝合治疗较困难，臀沟中线小凹切除术是一种安全有效、微创的手术方式，通过尽量小的手术使患者获得最大的利益。由于我们的病例数量较少，该术式的临床效果有待一步观察评价。

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