改良切口去大骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用

张晓亮，朱端权，蒋向东

笔者回顾分析2009～2013年收治的75例重型颅脑损伤(SCCI)的临床资料，其中采用改良切口去大骨瓣减压术治疗37例(改良组)，采用标准切口大骨瓣减压术治疗38例(标准组)，并对治疗结果进行比较，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 改良组37例，男性27例，女性10例;年龄17～72岁，平均36.7岁。广泛脑挫裂伤8例，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤15例，急性脑内血肿合并脑挫裂伤9例，颅内多发血肿5例;入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分11例，6～8分26例。术前头部CT检查中线结构偏移≥10mm者22例，＜10mm者15例。标准组38例，男性25例，女性13例;年龄19～71岁，平均39.5岁。广泛脑挫裂伤9例，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤16例，急性脑内血肿合并脑挫裂伤8例，颅内多发血肿5例;入院时GCS评分3～5分13例，6～8分25例。术前头部CT检查中线结构偏移≥10mm者20例，＜10mm者18例。入组要求:所有患者术前均不存在双侧瞳孔散大等濒死状态，且无明确合并其他重要脏器损伤或功能衰竭的表现。两组患者在性别、年龄、GCS评分及颅脑CT中线偏移程度等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 治疗方法 (1)改良组头皮切口:第一切口起于耳屏前约1.5cm颧弓上缘，垂直向上达颞线附近，再弧形向前上，直至越过矢状线2～3cm，止于对侧额部发际边缘，再于第一切口中份处作一平行于矢状线向后于耳廓上后方弯向下达颧弓水平的附加切口(第二切口)，皮瓣分别翻向额侧、颞侧及顶侧并悬吊，形成骨窗面积可达12cm×16cm(图1)。(2)标准组采用标准外伤大骨瓣减压的手术方式设计头皮切口，形成骨窗面积约12cm×14cm(图2)。

3 术后处理 两组术后均给予颅内压监测、常规脱水降颅压、预防感染、脑保护等处理。

4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件，非连续变量资料采用双尾χ2检验，连续资料变量采用双尾独立样本t检验比较差异。

图1 改良组切口

图2 标准组切口

5 结果 治疗3个月后两组格拉斯哥预后评分(GOS):改良组:良好轻残25例(67.6%)，重残5例(13.5%)，植物生存2例(5.4%)，死亡5例(13.5%);标准组:良好轻残18例(47.4%)，重残12例(31.6%)，植物生存2例(5.3%)，死亡6例(15.7%);改良组良好轻残率较标准组提高，重残率下降(P＜0.05)。

讨 论

SCCI病死率高达17.6%～41.7%［1］，一旦有手术指征，必须紧急手术。目前广为推崇的手术方式为标准外伤大骨瓣减压术［2］，并有作者［3］报告标准大骨瓣减压术显示较好疗效。但临床工作中，笔者也发现了标准术式的一些局限性。鉴于此，笔者对标准术式作了改良，发现改良切口去大骨瓣减压术在某些SCCI治疗中有如下优势:(1)依据损伤的范围，切口可向顶部、枕部甚至向对侧额颞部延伸，以便于处理额极、额叶中线、颞叶后部及对侧额叶旁脑挫裂伤或血肿，与标准外伤大骨瓣“?”形切口相比，改良切口更灵活多变，治疗更加个体化。(2)对中前颅窝和小脑幕的显露更加充分，易于行小脑幕切开缓解脑疝，解除脑干受压，恢复脑脊液循环通路。(3)切口灵活多变，骨窗面积甚至比标准术式更大，更易于清除额、颞叶血肿及挫伤失活的脑组织，便于控制前、中颅底出血，充分开放脑池，释放血性脑脊液以减轻血管痉挛。

笔者应用改良切口去大骨瓣减压术治疗SCCI患者37例，3个月后改良组与标准组比较，植物生存率及死亡率差异无统计学意义，但良好轻残率较标准组有所提高，重残率有所下降(P＜0.05)。结果说明:改良切口去大骨瓣减压术治疗SCCI同样能达到充分显露病灶和有效减压的目的，但更个体化，部分病例手术效果甚至更好。临床上改良切口设计需考虑皮瓣血供来源，尽可能避免损伤颞浅血管主干及主要分支，如皮肤挫裂伤影响切口皮瓣存活则应避开挫裂伤口设计皮瓣，而不必强行作改良切口，术中止血彻底，皮瓣下放置引流管，避免皮下积血积液，头皮缝合时松紧间距适度，避免包扎过紧，隔日切口消毒换药，由于头皮血供丰富，37例无一例发生头皮坏死。

笔者认为，在行大骨瓣减压手术治疗SCCI时，应根据术前影像学检查及患者伤情，合理选择切口入路，才能进一步提高手术效果。

［1］郭京，赵雅度．重型颅脑损伤临床治疗的若干问题［J］．中华神经外科杂志，1998，14(1):61．

［2］江基尧．介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］．中华神经外科杂志，1998，14(6):381．

［3］关永春，赵保纲．大骨瓣减压开颅术与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的比较［J］．中华神经外科杂志，2006，22(9):530.