经皮球囊扩张椎体成形术治疗陈旧性椎体压缩性骨折并假关节形成的疗效观察

张 波，苟 林，林 宏，张 兵，李 伟

由于多种原因(原发性骨质疏松、糖皮质激素、继发于恶性肿瘤或骨髓增生性疾病等)导致椎体骨质疏松明显，在轻微暴力下即可发生椎体的压缩性骨 折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，如未及时发现和诊治，椎体上下终板间将形成假关节并导致患者慢性腰背痛［1］。经皮椎体成形术已被证明是一种治疗OVCF的有效手术方法［2］，但对于经皮椎体成形术用于陈旧性椎体压缩性骨折并假关节形成的治疗相关报道较少。笔者本研究选取2009年9月～2014年3月收治的15例椎体压缩性骨折并假关节形成病例，采用经皮球囊扩张椎体成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)进行治疗，对患者术前、术后行视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)，比较术前、术后伤椎节段矢状面指数及日常生活能力(Macnab标准)的变化，探讨该手术方法对此种疾病的疗效。

临床资料

1 一般资料

本组15例，男性6例，女性9例;年龄61～78岁，平均(72.07±4.54)岁。骨折椎体分布:T113例，T124例，L13例，L23例，L32例，均为单椎体发病。所有病例既往均有不同程度的腰部外伤史，并出现顽固性的腰背痛，非手术治疗无明显改善，病程7～14个月，平均(10.80±1.90)个月。所有患者术前均行X线、CT、MRI、肿瘤标记物及血沉检查，其中5例行断层扫描(ECT)检查，排除肿瘤、感染等可能性。所有患者均无明显的神经根性症状。15例术前X线片均显示:骨小梁稀疏，椎体压缩性骨折，病椎呈裂缝状，伴后凸畸形(图1a);动力位片显示:伤椎过伸位压缩程度减轻，椎体高度有所恢复;CT显示:伤椎椎体高度较站立位X线片有所恢复，后凸畸形减轻，椎体内可见真空现象(图1b);MRI显示:椎体内骨质吸收，椎体内可见真空现象，椎体周围无明显水肿信号(图1c)。

2 手术方法

患者取俯卧位，轻度过伸，在C型臂X线机下透视定位，标记进针点，消毒铺巾后，2%利多卡因局部麻醉，采用单侧入路，透视下沿穿刺点进入椎弓根，球囊位于椎体前中2/3处，缓慢注入显影剂，观察压力表。透视见椎体高度恢复满意或球囊达椎体上下终板缘室停止扩张球囊，抽出显影剂，撤出球囊。调制骨水泥至面团期，C型臂透视下将骨水泥分次注入椎体内，骨水泥充盈于椎体前中2/3，不超出椎体的前后缘。手术过程中密切监视患者生命体征变化防止骨水泥中毒。术后予以常规抗骨质疏松治疗，术后7d左右出院。

3 观察指标

术前与术后1、7d，1、3及6个月对患者行VAS评价(0分表示无痛，10分为最痛)。术后行日常生活能力(Macnab标准)判定(优:症状完全消失，恢复原来的工作和生活;良:有稍微症状，活动轻度受限，对日常生活无影响;可:症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别，甚至加重)。术前术后行脊柱站立位X线检查，计算伤椎节段脊椎矢状面指数(sagittal index)以衡量受伤节段畸形程度［脊椎矢状面指数=脊柱后凸角度(伤椎上位椎体的上缘线与伤椎下位椎体下缘线的交角)－正常生理弧度(胸腰段5°，腰段10°)］。

4 统计学方法

计数资料结果以均数±标准误(¯x±s)表示，采用SPSS18.0软件进行统计学分析。VAS评分及脊椎矢状面指数采用配对t检验，日常生活能力判定采用λ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有病例均顺利完成手术，无神经根、脊髓损伤及肺栓塞等并发症发生。从局部麻醉到取出管道的平均手术时间为(46.4±4.93)min(40～55min)，平均注射骨水泥量为(4.93±0.80)mL(4～6mL)，均无骨水泥渗漏。15例中10例门诊随访6个月，4例随访3个月，1例门诊随访1个月，以后均电话随访。根据VAS评分，术后1d(2.53±0.51)、7d(1.8±0.56)较术前(7.47±0.64)明显改善并有统计学意义(P＜0.05)。术后1个月(2.06±0.70)、3个月(2.13±0.51)VAS评分比较无显著差异(P＞0.05)，但均较术前有显著差异(P＜0.05)(表1)。术后6个月有5例(33.3%)再次出现了疼痛，VAS评分为6.80±0.84，其中2例为新发骨折，2例出现了腰椎管狭窄症，1例为原椎体处疼痛。术后1个月所有患者均诉其日常生活能力有明显改善。术后3d(图1d)及术后1个月(图1e)复查X线片均显示后凸畸形有明显的矫正，术前的脊椎矢状面指数为(34.4±5.10)°，术后1个月的脊椎矢状面指数为(25.8±5.12)°，两者有显著性差异(P＜0.05，表1)。术后6个月(图1f)复查站立位X线片见T11椎骨水泥位置与术后1个月相比未见异常，但T10椎体出现了压缩。

表1 术前及术后1个月VAS评分及伤椎矢状面指数比较

图1 陈旧性压缩性骨折并椎体假关节形成术前术后影像。a．术前站立位X线片T11、T1椎体压缩，脊柱后凸畸形，箭头所示为T11椎;b、c．术前CT、MRI(T1加权像)T11椎体间可见真空现象;d、e．术后3d及术后1个月站立位X线片，椎体后凸减轻;f．术后6个月站立位X线片，T11椎骨水泥位置未见异常，T10椎体可见压缩

讨 论

OVCF如未及时发现和治疗，在椎体内会逐渐形成假关节，其形成假关节的本质是椎体的缺血性坏死，1895年被Kummel发现，因此被命名为Kummel病。但在很多地方，该疾病也被冠以如下名称:创伤后骨坏死、椎体的假关节形成、椎体真空征、椎体积气、迟发性椎体塌陷及椎体骨不连等［3］。

所有陈旧性椎体压缩性骨折并假关节形成的患者都有相似的疼痛症状和病情演化阶段。按照病程可将该疾病划分为4个阶段:(1)急性期:表现为轻微创伤后腰背疼痛;(2)疼痛缓解期:急性期后疼痛逐渐减轻并进入一个症状不典型期;(3)疼痛再发期:在第一次受伤后数周和数月后疼痛症状再发;(4)脊柱畸形期:脊柱后凸畸形的出现并加重的顽固性的疼痛［4］。由于脊柱的胸腰段(T12～L1)承受的应力大，该疾病多发于此处［5］。

陈旧性骨折并椎体假关节形成的诊断主要基于典型的影像学表现，在屈曲位X线片上主要表现为病椎椎体的压缩以及伸展位病椎椎体的高度增加。椎体内积气表现，其原因主要是椎体的运动引起真空效应，导致骨折部位的液体露出和氮气的积聚。在CT和MRI影像学显示:椎体内积液、积气，椎体周围无炎症表现［6］。

在陈旧性椎体压缩性骨折并假关节形成的病例中，手术适应证包括慢性的背部疼痛(＞3周)伴或不伴神经源性的压缩［6］。目前治疗该疾病常有两种手术方式:经皮椎体成形术(percutaneous veteroplasty，PVP)和PKP。这两种手术方式均可以改善椎体高度和后凸畸形，手术时间短，创伤小，并发症少，术后恢复块;术后85%以上的患者疼痛迅速减轻，运动功能也得到明显改善［2，7－8］;其中PKP骨水泥漏出风险相对较低［9］;同时PKP可以通过球囊压缩病椎的松质骨，增强骨水泥在椎体内的锚定，进一步恢复伤椎的刚度和纠正后凸畸形［10］。本研究也证明PKP技术可以迅速缓解该类患者的疼痛，并改善椎体的后凸畸形。

PKP可采用单侧或双侧椎弓根入路。有研究报道单采用单侧椎弓根入路，在大多数的病例中可以快速、安全并能取得最佳的骨水泥分布，尤其是进针的角度是朝向中央并进入椎体的前1/3［11－12］。本研究中亦采用单侧入路，术后大多数患者均取得了良好的效果。

综上所述，PKP可以快速地纠正椎体压缩性骨折并假关节形成患者的疼痛，改善患者的生活质量，是治疗椎体压缩性骨折并假关节形成的有效手术方式。但有研究报道［6］仍有部分患者术后疼痛持续存在或疼痛再发，其原因是在病椎裂隙周围的骨松质不能够获得骨水泥的充分填充，导致新的骨折而出现疼痛。本研究中也有33.3%(5/15)的患者在术后6个月出现了腰背痛的复发，除骨水泥未能完全充填伤椎外，部分患者还出现了新发骨折和腰椎管狭窄，这些都与重度骨质疏松密切相关。因此术后应继续抗骨质疏松治疗，且应防止过度负重导致的椎体再发骨折和退变加速。

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