双克氏针法在经皮固定胫骨下段粉碎性骨折术中的应用

赵 刚，韩慧英

胫骨下段粉碎性骨折由于局部软组织覆盖少，血运欠佳，在临床上常出现骨折延迟愈合或不愈合等情况［1］，近几年采用微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术治疗胫骨下段粉碎性骨折，取得了良好的疗效［2］，但术中经常出现钢板轴线与胫骨轴线偏离等问题，目前临床工作中一般采用固定钢板最近端的螺孔，确保钢板位于胫骨前后径的中心。但要完成这项操作，需要C型臂透视，调整钢板位置，证实钢板位于胫骨前后径的中心后方能固定钢板最近端的螺孔，这样反复操作可增加软组织损伤，破坏骨膜血运，增加透视时间，使手术时间延长，术中出血量增加，从而增加了术后刀口感染等并发症的发生。笔者对此问题进行了深入研究，发现用双克氏针法能简单有效地确保钢板轴线与胫骨轴线一致，缩短了手术时间，保证了内固定的质量，适合将其广泛应用于临床。

临床资料

1 一般资料

笔者选择2009年3月～2012年3月收治的成年胫骨下段粉碎性骨折患者共100例，均为闭合性骨折，未累及胫距关节面，骨折AO分型均为C型，均采取经皮小切口锁定钢板固定术，插入钢板时使用双克氏针法确定方向划分为A组(50例)，凭经验确定方向划分为B组(50例)。A组:男性30例，女性20例;年龄21～65岁，平均43.1岁。左侧28例，右侧22例。致伤原因:道路交通伤20例，摔伤18例，重物砸伤12例。伤后至手术时间4～12d，平均7.5d。B组:男性35例，女性15例;年龄20～64岁，平均42.1岁。左侧26例，右侧24例。致伤原因:道路交通伤22例，摔伤16例，重物砸伤12例。伤后至手术时间5～13d，平均8.2d。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折分型以及伤后至手术时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 手术方法

手术由同一组术者完成，术前30min静脉滴注头孢二代抗生素。患者于硬膜外麻醉下，取平卧位，驱血后上止血带。A组:C型臂X线机透视下复位骨折，透视见骨折对位对线满意后，克氏针或复位钳临时固定。行胫骨远端内侧切口，即于内踝上方作3cm长切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，用骨膜剥离器沿肌下与骨膜之间向骨折端推进形成潜行隧道。选用适合长度的锁定加压钢板(LCP)塑形后置于胫骨内侧，插入钢板时采用双克氏针法，使钢板轴线与胫骨轴线一致。具体操作方法:于骨折线近端3～4cm处垂直于胫骨轴线，紧贴胫骨前后缘平行插入2枚2mm的克氏针，由助手负责维持;将LCP钢板自2枚克氏针的中间插入，确保钢板位于胫骨前后径的中心，此时拧入钢板最近端的锁定螺钉，以维持轴线;然后于骨折远端置入3枚锁定螺钉，近端再置入2枚锁定螺钉，每枚螺钉固定至对侧皮质。B组:C型臂X线机透视下复位骨折，透视见骨折对位对线满意后，克氏针或复位钳临时固定。取同前组切口，小切口建立肌下与骨膜之间隧道，插入钢板时凭经验尽量使钢板轴线与胫骨轴线一致，C型臂透视，如发现偏离，及时调整，最终使钢板最近端位于胫骨前后径的中心，拧入最近端锁定螺钉，维持轴线，然后于骨折远端置入3枚锁定螺钉，近端再置入2枚锁定螺钉，每枚螺钉固定至对侧皮质。两组胫骨骨折固定完成后摄X线片，明确骨折复位、内植物位置满意后冲洗缝合切口，根据出血情况放置橡皮条引流。

3 围手术期处理

两组患者术前均行消肿治疗，其中20例(A组10例、B组10例)行跟骨牵引，牵引重量5～7kg;余患者行石膏外固定，待骨折部位软组织肿胀消退、皮肤褶皱出现后手术。术前30min及术后48h内使用抗生素。术后第2天拔除引流条，鼓励患者行踝、膝关节功能锻炼，术后3个月根据骨折愈合情况允许部分负重，骨折愈合后允许完全负重。术后每月摄X线片复查至骨折愈合。

4 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及并发症发生率。手术时间记录起点为切开皮肤时，止点为切口关闭包扎完成时。术中出血量以手术记录数值为准。骨折愈合标准:局部无压痛及纵向叩击痛，局部无异常活动;下肢不扶拐能在平地连续步行3min，并不少于30步。术后6个月内骨折愈合为正常愈合，6～9个月为延迟愈合，＞9个月骨折未愈合定义为不愈合。

5 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以¯x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05认为有统计学意义。

结 果

两组患者均获随访，随访时间12～24个月，平均15个月。A组发生并发症2例(4%)，其中下肢深静脉血栓1例，切口感染1例。B组发生并发症8例(16%)，其中下肢静脉血栓4例，切口感染4例。感染患者经静脉滴注敏感抗生素，切口引流并定期换药后愈合，下肢深静脉血栓者经抗凝治疗后治愈。3例患者发生骨延迟愈合或不愈合，其中A组1例，B组2例，均于术后24周更换锁定钢板并植骨，18周后愈合。两组患者手术时间、术中出血量、并发症发生率、骨折愈合时间，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者数据比较

讨 论

胫骨下段粉碎性骨折由于局部软组织覆盖少，前内侧无肌肉覆盖，骨折后易发生不愈合及切口感染。非手术治疗可以避免手术风险及术后切口问题，但容易早期复位丢失，有较高的骨折畸形愈合率，因此对于大多数胫骨下段粉碎性骨折推荐手术治疗［3］。胫骨下段粉碎性骨折传统切开复位钢板内固定术由于软组织损伤较大，皮肤坏死及感染率较高，目前已很少采用。对于AO分型为C型的骨折，使用带锁髓内钉固定目前存有争议。此型骨折稳定性差，粉碎程度高，骨髓腔常被翻转或游离的骨块堵塞，闭合条件下难以将髓内钉导针插入骨折远端髓腔，反复进针可导致骨折端软组织破坏，并引起手术时间延长及透视次数的增加，故目前倾向于切开骨折端进行复位、置钉。但这样不可避免地对骨折端软组织进行广泛剥离，从而损伤穿支动脉与滋养血管，使局部骨膜、髓腔内血供减少，骨折愈合能力降低［4］。MIPPO技术在治疗胫骨下段不易行带锁髓内钉固定的骨折中取得了良好的疗效。MIPPO技术是生物学固定理念的典型反映，通过小切口经皮钢板固定，最大程度减少了骨膜剥离，减少骨折端血运的破坏，从而促进骨折愈合［5］。但在手术实践过程中发现，钢板经皮插入时钢板的轴线经常偏离胫骨的轴线，虽然经过反复透视调整或扩大近端切口能解决此问题，但反复操作可增加软组织损伤，破坏骨膜血运，增加透视时间，使手术时间延长，术中出血量增加，从而增加了术后切口感染等并发症的发生机会。另外，若术中未及时发现钢板偏离长骨轴线，用预定方向的锁定螺钉固定可能无法固定骨皮质，勉强置入或更换普通螺钉可能导致内固定失败。因此，笔者采用了双克氏针法使钢板初次插入时即有了参照，避免了反复操作，快速准确地确保了钢板置入时与长骨轴线一致，成功解决了此问题。本文B组术中虽经反复调整，最终解决了钢板偏离胫骨轴线的问题，在骨折愈合时间上与A组无明显差别，但双克氏针组缩短了手术时间，减少了术中出血，从而减少了感染等术后并发症的发生。

切口感染是术后常见并发症。本文B组切口感染率明显高于A组，与钢板偏离胫骨轴线、术者反复操作有关，影响MIPPO术后切口感染概率［6］。另外，MIPPO术有较高的大隐静脉及隐神经损伤发生率［7］，本研究中未见大隐静脉及隐神经损伤。双克氏针法是从胫骨内侧紧贴胫骨前后骨皮质表面穿针，做到了微创、安全、有效，避免了神经、血管损伤的发生。下肢深静脉血栓形成是下肢骨折手术又一常见的并发症。曲红雪和刘云鹏［8］认为，骨科手术术后深静脉血栓的发生率与手术时间的长短、出血量的大小等因素有关。手术时间的长短影响下肢深静脉血栓形成的原因可能有以下几点:随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多;其次止血带的使用时间延长或者两次使用止血带，造成肢体长时间的血液瘀滞;再者麻醉时间延长、手术创伤、感染机会增大等原因也使下肢深静脉血栓形成的发生率增加。

本法操作相对简单，不会因反复多次操作增加局部软组织损伤，手术时间缩短，减少了手术暴露时间;另外，透视次数明显减少，对透视设备要求较低，在基层医院更易开展该项工作。总之，双克氏针法用于胫骨下段粉碎性骨折经皮小切口锁定钢板内固定手术安全有效，缩短了手术时间，减少了术后并发症的发生。

［1］汤欣，黄辽江，吕德成，等．微创经皮钢板内固定治疗胫骨远段骨折［J］．中华骨科杂志，2003，23(9):572－574．

［2］梅晓龙，庞贵根，张涛，等．经皮微创钢板固定治疗胫骨下段骨折30例报告及相关问题探讨［J］．中国矫形外科杂志，2009，17(16):1267－1268．

［3］Gupta RK，Rohilla RK，Sangwan K，et al．Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures series of 79 patients［J］．Int Orthop，2010，34(8):1285－1290．

［4］Krettek C，Muller T，Miclan T，et al．Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis(MIPPO)in the femur［J］．Injury，2001，32(3):14－23．

［5］邹剑，范鑫斌，张长青．胫骨远端骨折:经皮钢板内固定优于切开复位内固定吗［J］．中华创伤骨科杂志，2009，11(9):821－824．

［6］Cheng W，Li Y，Manyi W．Comparison study of two surgical options for distal tibia fracture-minimally invasive plate osteosynthesis vs．open reduction and internal fixation［J］．Int Orthop，2011，35(5):737－742．

［7］Ozsoy MH，Tuccar E，Demiryuek D，et al．Minimally invasive plating of the distal tibia:do we really sacrice saphenous vein and nerve:a cadaver study［J］．Orthop Trauma，2009，23(2):132－138．

［8］曲红雪，刘云鹏．骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展［J］．中国矫形外科杂志，2009，17(2):110－112.