预见性护理在急性心肌梗死溶栓治疗中的应用

欧阳间英，谢梅卿，邱月平 (.广东省佛山市顺德区大良社区卫生服务中心，广东 佛山 58000;.广东省佛山市顺德区大良医院，广东 佛山 58000;.佛山市顺德区桂洲医院，广东 佛山 5800)

急性心肌梗死(AMI)起病急、变化快、病死率高，其治疗的主要措施是及时开通梗死的相关血管，实现心肌再灌注［1－2］。经皮冠脉介入(PCI)和静脉溶栓治疗是AMI的两种主要再灌注手段［3］，对于没有条件进行PCI的基层医院，静脉溶栓仍然是治疗早期AMI的重要方法［4－6］。静脉溶栓效果有明显时间依赖性，尽早开始溶栓、及时处理溶栓过程中出现的并发症是提高溶栓效果的关键［7－8］。我院将预见性护理应用到AMI患者急诊溶栓治疗中，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:将2008年1月～2012年12月收治的AMI急诊静脉溶栓治疗患者89例，随机分为观察组41例和对照组48例，观察组入院后执行预见性护理程序，对照组采用常规护理。观察组中男25例，女16例，年龄34～69岁，症状入门时间(即从患者开始发病至到达医院急诊科的时间间隔)2～8 h，前壁心肌梗死17例，下壁心肌梗死19例，侧壁心肌梗死5例;对照组中男31例，女17例，年龄33～68岁，症状入门时间1.5～8 h，前壁心肌梗死24例，下壁心肌梗死18例，侧壁心肌梗死6例。两组患者在年龄、性别、症状入门时间、心肌梗死部位等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。病例的入选标准:发病12 h内，具备以下溶栓适应证:①持续的缺血性胸痛≥30 min，舌下含服硝酸甘油不缓解;②两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2 mV，肢导联≥0.1 mV)。排除标准:患者存在指南规定的溶栓禁忌证;拒绝签署溶栓知情同意书者。

表1 两组AMI患者一般资料比较［例(%)］

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:两组患者溶栓治疗均使用尿激酶150万U加入0.9%生理盐水(5%葡萄糖注射液)100 ml中静脉滴注，30 min内滴完。同时嚼服阿司匹林0.3，1次/d(3 d后0.1 Qd)，低分子肝素(速碧林)0.4 ml皮下注射1次/12 h。

1.2.2 护理方法:对照组采用常规方法进行护理，包括疾病护理、心理护理、饮食与日常活动护理等。观察组采用预见性护理程序进行护理:在常规护理的基础上，进一步优化护理流程，缩短AMI患者检查、治疗、护理等延误的时间。根据溶栓前后患者潜在的、可能出现的护理问题进行预测，并根据预测结果采取针对性的措施。预见性护理程序包括溶栓前、溶栓时、溶栓后的预见性护理三部分。

1.2.2.1 溶栓前的预见性护理措施:溶栓前的预见性护理以尽可能减少溶栓前准备工作所消耗的时间为目标。具体措施包括:①快速建立两条静脉补液通道，一条静脉通路为溶栓之用，另一条通路为抢救用药与其他治疗用药使用。为方便测量血压，尽量不要同时在双上肢建立静脉通道;②入住监护病房，给予心电监护，绝对卧床休息，快速进行床边心电图、床边肌钙蛋白检测、快速采集血标本检测心肌酶谱与凝血因子;③快速准备好阿司匹林、氯吡格雷、尿激酶、低分子肝素(速碧林)等溶栓药物备用;④配合医生向患者及家属解释溶栓治疗的必要性和疗效等;⑤准备好除颤器、吸痰器、气管插管、呼吸机及胺碘酮注射剂、肾上腺素注射液、阿托品注射液、多巴胺注射液等急救设备与药物，急救设备处于良好的功能状态。

1.2.2.2 溶栓时的预见性护理措施:①快速准确按医嘱应用溶栓药物，尿激酶150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴完，现配现用。辅助用药，口服抗血小板药物肠溶阿司匹林片、波立维片，低分子肝素皮下注射每12小时1次。②密切观察溶栓效果:即血管再通指标，血管再通指标的观察包括心电图ST段、胸痛程度、心肌酶峰值的出现时间等。

血管再通指标的观察方法:①密切监测患者心电图STT的变化:溶栓开始后每30分钟监测18导联心电图1次，2小时后改为每1小时监测1次，6 h后改为每4小时监测1次，24 h后监测1～2次/d。每次心电图检查时强调导联位置要固定。②密切监测患者胸痛程度的变化:细致观察并评价患者胸痛的程度，记录胸痛缓解时间。③持续进行心电监护，密切监测患者心率与心律的变化。④监测患者心肌酶的变化:溶栓开始每2～4小时抽血查心肌酶谱，观察CK、CK－MB峰值出现的时间。

1.2.2.3 溶栓后的预见性护理措施:密切观察溶栓副反应与并发症，包括出血、心律失常、低血压等。①严密监测血压的变化:在溶栓的30 min内每10分钟监测血压一次;溶栓后2小时内每30分钟监测血压一次;之后每1小时监测血压一次，血压平稳后根据病情延长测量血压的间隔时间。同时观察患者面色有无苍白与出冷汗等情况。②严密监测心律与心率的变化:护理人员要对各种先兆症状能够正确判断、及早防范。尤其注意危险时段的监测，AMI易发生心律失常的时间较多在5∶00～16∶00之间，其中又以9∶00～12∶00时最多，这与上午儿茶酚胺分泌量最大有关［9］。心电监护应24 h不间断，当发生频发、多源、多型、成对、连发、R－on－T现象的室性期前收缩以及短阵室性心动过速时提示为心室颤动的先兆，应迅速报告医生，同时准备好除颤仪，随时准备抢救。③严密观察出血的发生:注意观察皮肤、黏膜有无出血点，穿刺部位有无皮下淤血以及鼻出血、牙龈出血，有无痰中带血，呕吐物、尿液的颜色;最凶险的出血并发症是颅内出血，如有头痛、呕吐、意识障碍、肢体麻木、瘫痪等症状，应警惕颅内出血发生的可能。溶栓后，按时复查出凝血时间、血小板等情况。

1.3 观察指标:①入门溶栓时间(即患者入院至开始溶栓的时间)。②溶栓后梗死相关动脉(IRA)再通率。溶栓后IRA再通判定标准为:①溶栓开始后2 h内胸痛明显减轻或消失。②开始给药后2 h内心电图ST段在抬高最明显的导联迅速下降≥50%。③溶栓开始后的2～3 h内出现与胸痛缓解和(或)ST下降相一致的再灌注心律失常。④酶峰前移，即CK－MB峰值提前至距发病时间14 h以内，或总的CK提前至16 h以内。以上4项中2项或2项以上者判为再通，其中①、③项两项组合不能判为再通。③观察不良反应与并发症(心律失常、心源性休克及心力衰竭)发生情况。

1.4 统计学处理:数据均采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均入门溶栓时间为(32.93土9.84)min，对照组为(46.04±11.86)min，观察组较对照组平均缩短13 min，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。溶栓后IRA再通率观察组为85.37%，对照组为66.67%，观察组较对照组提高18.7%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。不良反应和并发症发生率观察组为34.15%，对照组为64.58%，观察组较对照组降低30.43%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表2 两组AMI患者入门溶栓时间比较(±s)

表2 两组AMI患者入门溶栓时间比较(±s)

注:两组间比较，t=－5.617，P＜0.05

组别 例数 ＜30 min ＜45 min ＞45 min 平均时间观察组41 21 18 2 32.93±9.84对照组48 7 12 29 46.04±11.86

表3 两组AMI患者溶栓后IRA再通率比较(例)

表4 两组AMI患者不良反应与并发症发生情况比较(例)

3 讨论

急性心肌梗死是指由于冠状动脉的急性狭窄或者闭塞，心脏的供血持续减少，甚至终止，导致心肌严重缺血和坏死。临床急性心肌梗死的患者预后均较差，轻则导致心律失常、心功能降低，重则发生猝死。治疗的关键在于能及时、有效、持续地开通梗死相关动脉。静脉溶栓治疗是一种简单、有效的治疗急性心肌梗死的手段，能使梗死的血管再通、改善疾病预后和挽救患者的生命。对于具备溶栓适应证的AMI患者，溶栓效果具有时间依赖性，即溶栓开始越早效果越好，可以说时间决定疗效、时间就是心肌、时间就是生命［10］。溶栓前的准备、溶栓药物的使用、病情的监测是溶栓治疗中的主要护理措施［11］，优质高效的护理干预对提高溶栓成功率起着不可或缺的作用［12］。预见性护理程序是一套科学、合理、高效的护理方案［13］，不仅要求护士有娴熟的操作技能，还要有丰富的专业知识以及高度的责任感［9］，对护理人员自身专业素养提出了更高的要求［14］，需要护士强化预见性意识［15－16］，将被动服务转变为主动服务［17］。我们将预见性护理应用到AMI急诊静脉溶栓治疗中，针对溶栓前、溶栓时、溶栓后制定一套预见性护理程序，进一步优化急诊静脉溶栓护理流程，缩短AMI患者就诊、检查、治疗、护理等延误的时间，赢得溶栓治疗的“黄金时间”。

本研究结果显示，入门溶栓时间观察组较对照组平均缩短13 min，差异有统计学意义(P＜0.05)。这是由于应用了溶栓前的预见性护理程序，护理工作由被动等待医嘱变为针对患者的具体病情进行主动护理，及时、快速、准确做好各项护理操作，强调主动评估AMl患者病情和溶栓适应证，主动进行各项生命体征的监测，主动配合进行床边心电图、肌钙蛋白、心肌酶谱等检查，主动提前准备好溶栓剂(尿激酶)等相关用药［18］;同时配合医生向患者及家属解释溶栓治疗的必要性和疗效等，得到患者和家属的积极主动配合。这样就大大减少了溶栓前准备工作所消耗的时间［19］。本研究结果显示，溶栓后IRA再通率观察组较对照组提高18.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)。这主要是因为:AMI溶栓效果具有时间依赖性，溶栓开始越早效果越好，入门溶栓时间提前使得梗死血管就更容易再通。溶栓过程中可能出现一系列不良反应或并发症［11］。出血是溶栓治疗的主要风险，尤其是颅内出血［20］;心律失常既是AMI的常见并发症，也是溶栓治疗后心肌再灌注的表现，心律失常是AMI早期致死的主要原因;低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降，心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性心律失常、血管扩张药及合并出血有关。本研究结果显示，不良反应和并发症发生率观察组较对照组降低30.43%，差异有统计学意义(P＜0.05)。这是因为预见性护理减少了溶栓前准备工作所消耗的时间，赢得了急诊静脉溶栓的“黄金时间”，可挽救更多的存活心肌，最大限度地缩小梗死面积，改善心功能［21－22］;预见性护理还针对出血、心律失常、低血压等AMI溶栓治疗的主要不良反应与并发症，制定了相关的严密监护措施与防治预案，从而降低不良反应与并发症的发生。

综上所述，预见性护理程序是现代护理发展的新观念［2，23］，可进一步优化和畅通AMI患者的急诊静脉溶栓流程，减少溶栓前准备工作所消耗的时间，缩短患者入门溶栓时间，提高溶栓后IRA再通率，降低不良反应与并发症发生率，提高AMI静脉溶栓治疗效果。

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