75岁以上老年人腰椎微创与开放融合术的围术期比较

王 博，毛克亚，张 权，顾挺帅，史 腾，苏祥正，刘建恒

解放军总医院 骨科，北京 100853

临床研究论著

75岁以上老年人腰椎微创与开放融合术的围术期比较

王 博，毛克亚，张 权，顾挺帅，史 腾，苏祥正，刘建恒

解放军总医院 骨科，北京 100853

目的比较S-Tube下腰椎微创经椎间孔椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion，MISTLIF)与传统开放后路腰椎椎体间融合术(posterior lumber interbody fusion，PLIF)治疗75岁以上老年人单节段腰椎退性行疾病的围术期优势。方法回顾性分析2010年6月- 2013年6月，接受单节段腰椎融合手术的75岁以上患者45例，20例行MIS-TLIF，25例行PLIF，比较围术期相关指标及并发症。结果两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)；MISTLIF组术后发生并发症1例(5%)，PLIF组5例(20%)，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)；MIS-TLIF组钉道制备时间、术中出血量、术后引流量、下地时间和术后住院时间均低于PLIF组(P＜0.01)，两组间手术时间、术中透视时间无统计学差异(P＞0.05)；术后3 d MIS-TLIF组腰痛VAS评分优于PLIF组(P＜0.05)，术后两组间ODI评分、腿痛VAS评分无统计学差异(P＞0.05)，术后评分均明显优于术前(P ＜ 0.05)。结论与传统开放PLIF相比，S-Tube下MIS-TLIF术式治疗75岁以上老年人单节段腰椎退行性疾病，具有创伤小、恢复快等优势。

微创手术；脊柱疾病；腰椎；老年患者；围术期

随着社会发展，老龄人口在不断增加。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病是老年人的常见疾患，严重影响日常活动和生活质量，外科手术治疗往往是最终选择。Cloward[1]在1953年对腰椎后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)进行改进后，PLIF逐渐成为治疗腰椎退行性疾病标准术式之一。但是该术式需要广泛剥离牵拉椎旁软组织，创伤较大，术后恢复慢。而同时老年人并存疾病较多，手术风险大。自Foley等[2]报道微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumber interbody infusion，MIS-TLIF)以来，MIS-TLIF在许多腰椎疾病治疗中均取得优良效果，其具有创伤小、恢复快等优点[3-4]。而对75岁以上老年人行MIS-TLIF围术期的研究报道较少。本研究的目的是对75岁以上老年人单节段MIS-TLIF的围术期指标与开放PLIF进行比较，探讨其在老龄患者中相对传统开放手术的优势。

资料和方法

1资料 2010年6月- 2013年6月，共有45例患者纳入本研究，平均年龄(77.5±1.9)岁。入选标准：1)临床症状表现为严重腰痛和下肢根性症状；2)影像学表现为典型的单节段腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、Ⅰ度腰椎滑脱；3)经过严格保守治疗3个月及以上无效。排除标准：1)多节段腰椎退行性疾病；2)Ⅱ度以上腰椎滑脱；3)临床症状与影像学表现不相符；4)既往腰椎手术、感染、肿瘤病史者。其中传统开放PLIF手术组25例，MIS-TLIF手术组20例，两组病例全部由同一组医生完成手术。

2手术方法 1)传统PLIF手术：常规腰椎术前准备，患者全麻后取俯卧位，取后正中切口，自棘突向外侧剥离椎旁肌肉和软组织，透视定位，置入4枚短尾椎弓根螺钉。切除病变椎间隙上位椎体的棘突和大部分椎板，清除黄韧带，切除下位椎体上关节突内缘部分，彻底减压，将神经根和硬膜囊拉向内侧，彻底清除椎间盘和软骨终板，自体骨粒植入椎间隙，置入单枚合适高度的椎间融合器，放入剪裁并预弯的钛棒，加压固定。探查无活动性出血，置入引流管，逐层缝合切口。2)直视下MIS-TLIF手术：参考毛克亚等[3]的方法，全麻后患者取俯卧位，病变间隙后正中线旁开3 cm插入2枚长针头，透视准确定位手术间隙和切口位置，正位相上2针位于椎弓根中心连线，侧位相上位于椎弓根延长线。切开皮肤和筋膜，依次逐级置入扩张套管，置入S-tube(中诺恒康)工作套管，撑开后清理残留软组织，显露椎板外缘和上下关节突关节。直视下双侧制备钉道，攻丝，骨蜡封堵备用。切除患侧或者双侧上位椎体下关节突及部分椎板，切除下位椎体上关节突反折部分，骨质粉碎后留作植骨备用，直视下彻底减压后清除椎间盘和软骨终板，置入自体碎骨粒和单枚合适高度椎间融合器，然后置入椎弓根螺钉，双侧钛棒加压固定，X线透视确定内固定位置良好，不放置引流，逐层缝合切口。

3观察指标 1)两组手术时间、术中X线透视时间、制备钉道时间、术中失血量、围术期输血量、术后引流量、术后下地时间、术后住院时间；2)术后发生并发症情况；3)术前1 d、术后1个月使用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[5]对腰背、下肢功能进行评分；术前1 d、术后3 d、术后1个月采用视觉模拟评分(visual analogue scores，VAS)[6]进行腰痛和腿痛评分。

4统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量数据以表示；定量资料经检验呈正态分布，采用两独立样本均数比较的t检验、多个样本均数比较的方差分析；定性资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1两组一般资料比较 两组患者在性别、年龄、临床诊断、手术节段、术前并存疾病等方面差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。所有患者均顺利完成手术，无二次手术患者，均痊愈出院。

2两组患者围术期相关指标比较 两组患者手术时间、术中X线透视时间无统计学差异(P＞0.05)；MIS-TLIF组制备钉道时间小于PLIF组(P＜0.01)；MIS-TLIF组失血量小于PLIF组(P＜0.01)；MIS-TLIF组所有患者均未输血，未放置引流，输血量、引流量与PLIF组差异显著(P＜0.01)；MIS-TLIF组术后下地时间、术后住院时间均小于PLIF组(P＜0.01)(表2)。

3两组患者并发症情况 MIS-TLIF组术后发生并发症1例(5%)，为短暂心肌缺血，休息、吸氧后缓解；PLIF组术后发生并发症5例(20%)，其中3例为伤口愈合不良；1例脑梗死，经改善脑灌注治疗后恢复良好；1例硬膜撕裂。PLIF组并发症发生率较高，但是两组差异无统计学意义(P＞0.05)(表3)。

4两组患者ODI及腰、腿痛VAS评分 两组术前1 d及术后1个月ODI评分均无统计学差异(P＞0.05)，各组术后1个月ODI均较术前1 d明显下降(P＜0.01)(图1)。两组间术前1 d腰痛VAS评分无统计学差异(P＞0.05)，术后3 d MIS-TLIF组腰痛VAS评分低于PLIF组(P＜0.01)，术后1个月两组间腰痛VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；两组各自组内术后3 d、术后1个月腰痛VAS评分均显著低于术前1 d(P＜0.01)(图2)。两组间术前1 d、术后3 d、术后1个月腿痛VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，两组各自组内术后3 d、术后1个月腿痛VAS评分均明显低于术前1 d(P＜0.01)。见图3。

表1 两组退行性腰椎疾病患者一般资料Tab. 1 Clinical data about patients with degenerative lumbar diseases in two groups (n, %)

表2 两组退行性腰椎疾病患者围术期指标比较Tab. 2 Comparison of perioperative characteristics of patients with degenerative lumbar diseases between two groups

表3 两组退行性腰椎疾病患者术后并发症情况Tab. 3 Postoperative complications of patients with degenerative lumbar diseases in two groups (n, %)

图 1 两组退行性腰椎疾病患者手术前后ODIFig. 1 ODI of patients with degenerative lumbar diseases in twogroups before and after operationaP＞0.05,bP＜0.01. Preop: preoperative; POD: postoperative days

图 2 两组退行性腰椎疾病患者手术前后腰痛VASFig. 2 VAS of low back pain of patients with degenerative lumbardiseases in two groups before and after operationaP＞0.05,bP＜0.01,cP＜0.01. Preop: preoperative; POD: postoperative days

图 3 两组退行性腰椎疾病患者手术前后腿痛VASFig. 3 VAS of leg pain of patients with degenerative lumbar diseasesin two groups before and after operationaP＞0.05,bP＜0.01. Preop: preoperative; POD: postoperative days

讨 论

随着社会发展，我国逐渐进入老龄化社会，腰椎退行性疾病患者逐渐增加，症状表现为腰腿痛、间歇性跛行等，严重影响生活质量，对于保守治疗无效者通常需要手术治疗[7]。而老年患者常常合并多种基础疾病，手术风险高。本研究中，两组患者术前合并并存疾病率均较高，MIS-TLIF组有70%，PLIF组有68%，高血压、糖尿病、冠心病为老年患者常见并存疾病，并且同时合并其中两种甚至同时合并3种疾病的患者也存在。研究表明，骨科老年患者围术期并发症发生率较一般骨科患者高[8-9]。如何在保证老年患者手术效果的同时减少手术创伤、缩短住院时间、加快术后恢复成为医患双方共同关注的问题。

传统开放后路腰椎椎体间融合术因其可靠的疗效在治疗腰椎退行性疾病中得到了极为广泛的应用[10-11]。但其对椎旁多裂肌等软组织造成广泛剥离和长时间牵拉，创伤大，导致术中失血较多；同时由于其对骨性结构的破坏会导致部分患者术后残留腰背疼痛，延缓术后恢复。在本研究中，PLIF组术后3 d腰痛VAS评分高于MIS-TLIF组(P＜0.01)，可能与椎旁肌肉的广泛剥离及脊柱后柱结构的破坏有关。PLIF术式清理椎间隙、置入椎间融合器等操作需将硬膜囊向内牵拉，容易造成硬膜损伤及神经根过度牵拉，引起脑脊液漏、术后下肢症状加重等并发症。本研究中，PLIF组有1例硬膜撕裂，是由于椎间盘钙化，硬膜囊活动度极小，在牵拉过程中造成损伤。PLIF组中有3例患者出现术后切口愈合不良，可能与PLIF手术切口较长，在显露过程中电刀使用较多有关；同时其中2例患者合并有糖尿病，长切口更加不易愈合。

MIS-TLIF手术自Foley等[2]报道以来，得到广泛应用[12]。据报道，在65岁以上老年人中，MIS-TLIF手术效果良好，与年轻患者相比并发症发生率无显著差异[13]。但2011年我国人均预期寿命已达76岁[14]，越来越多的老年人要求更高的生活质量，故本研究将研究对象年龄定位为75岁以上患者。MIS-TLIF采用旁正中入路，经肌肉间隙通过套管逐级扩张，钝性分离肌肉及软组织，可以保留附着在椎板和棘突的肌肉功能[15]。研究证实，其对肌肉的损伤较小[16]，术后短期腰背疼痛减轻，有利于老年患者的早期下地活动及恢复。同时，MIS-TLIF经肌肉间隙入路，避免了大量椎旁肌肉的剥离，缩短了显露时间，从手术开始到制备椎弓根螺钉钉道时间较PLIF明显缩短。经椎间孔入路减少了对硬膜囊和神经根的牵拉，降低了硬膜撕裂和神经损伤的风险。MIS-TLIF术中出血少，本研究中无患者需要输血，可不放置引流管[17]，进一步缩短了术后下地时间和住院时间。两组间ODI、腰痛腿痛VAS评分均明显优于术前，除术后3 d腰痛VAS评分，两组间无统计学差异，表明MIS-TLIF与PLIF临床效果同样可靠，与其他报道相符[18]。据报道，MIS-TLIF手术较传统开放手术并发症发生率低[19]，本研究中MIS-TLIF组并发症发生率(5%)低于PLIF组(20%)，但可能由于样本量较小，差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上，在75岁以上老年患者单节段腰椎融合术围术期指标中，MIS-TLIF相对PLIF具有创伤小、恢复快的优势。但MIS-TLIF目前局限于单节段腰椎微创融合治疗，对常见腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及Ⅰ度腰椎滑脱可取得良好治疗效果，但在Ⅱ度以上的腰椎滑脱治疗中应用难度较大，不能完全取代开放手术。在术后并发症的研究中还需扩大样本量，增加随访时间。

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Comparison of perioperative characteristics between minimally invasive transforaminal lumber interbody infusion and posterior lumber interbody fusion in patients older than 75 years

WANG Bo, MAO Keya, ZHANG Quan, GU Tingshuai, SHI Teng, SU Xiangzheng, LIU Jianheng
Department of Orthopaedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MAO Keya. Email: maokeya@sina.com

ObjectiveTo investigate the perioperative characteristics between minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion (MIS-TILF) and posterior lumber interbody fusion (PLIF) in the treatment of single-level lumbar degenerative disease in patients older than 75 years.MethodsClinical data about 45 cases older than 75 years with single-level lumbar degenerative disease who underwent lumber operation from June 2010 to June 2013 were retrospectively analyzed, including 20 cases underwent direct vision MIS-TILF, and 25 cases underwent traditional open PLIF. Comorbidities were investigated before surgery, and the perioperative characteristics were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in gender, age, lesion location and comorbidities (P＞0.05). The mean age of patients in MIS-TLIF group was 77.2±2.0 years while it was 77.8±1.9 years in PLIF group. There were 1 complication with an incidence of 5% in MIS-TILF group and 5 complications with an incidence of 20% in PILF group but no significant difference was found between two groups (P＞0.05). There were less blood loss, ambulation time and hospitalization time in MIS-TLIF group than in PLIF group (P＜0.01). The back pain VAS of MIS-TLIF group at 3 days postoperative were better than that in PLIF group (P＜0.05). No significant differences were observed in postoperative leg pain VAS and ODI scores between the two groups (P＞0.05).ConclusionCompared with PLIF, MIS-TLIF has advantages of less trauma and quick recovery in patients older than 75 years with single-level lumbar degenerative disease.

minimally invasive surgery; spinal diseases; lumber vertebrae; aged; perioperative period

R 687.3

A

2095-5227(2015)05-0407-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.05.001

时间：2015-02-04 10:40

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150204.1040.001.html

2014-11-17

国家自然科学基金项目(51372276)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (51372276)

王博，男，在读硕士，医师。研究方向：脊柱外科。Email: wangbosmmu@163.com

毛克亚，男，博士，主任医师，硕士生导师。Email: mao keya@sina.com