自我管理教育对维持性血液透析患者自我管理行为的影响

骆美良 沈 洁 郑 平

浙江省立同德医院血液净化中心，浙江杭州 310012

目前终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患病率呈持续增长趋势。 在我国，终末期肾衰竭的发病率为0.01%，每年都有数以万计的患者加入ESRD 行列[1]。血液透析是ESRD 患者的主要治疗方法，虽能提高患者的生存率，但因庞大的经济负担及病痛导致血液透析患者的生存质量较差[2]。文献报道，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的自我管理行为与健康和相关生存质量呈正相关，改善患者的自我管理行为能提高其生存质量[3-4]。本研究对浙江省立同德医院（以下简称“我院”）的MHD 患者予以自我管理教育，观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014 年3 月～2015 年3 月在我院血液净化中心行MHD 治疗的患者80 例为研究对象， 其中男46 例，女34 例；年龄19～78 岁，平均（45.73±13.02）岁。按随机数字表法将80 例患者分为对照组与研究组，每组各40 例。 纳入标准：①终末期肾衰竭、MHD 患者，透析状况稳定，透析龄≥3 个月；②患者意识清楚，具备正常的交流能力，有一定的阅读能力，能够完成各种调查表格的填写；③自愿参加，对研究内容充分了解并签署知情同意书。 排除标准：①有严重精神病史或不能配合者；②急性感染、急性左心衰、严重脑血管疾病后遗症等急危重症患者； ③严重听力障碍者；④语言表达不清或沟通障碍者。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 方法

1.2.1 研究方法 对照组采用MHD 患者常规健康教育方法。 研究组在对照组基础上采用自我管理教育方法，每月1 次由项目主讲人对研究组患者及其家属进行集中培训授课。课程内容主要包括终末期肾衰竭相关基础知识及并发症的自我处理、 饮食及运动策略、心理辅导3 个方面。 除课程以外，发给每位患者一本《维持性血液透析患者自我管理健康项目手册》，利用每次血液透析过程对患者及其家属进行一对一个体化辅导教育， 有针对性地对患者介绍疾病的应对措施，提供方便的咨询和服务。

1.2.2 自我管理教育 ①基础知识教育：包括终末期肾衰竭疾病相关知识及可能出现并发症的一般处理方法。②饮食策略：根据患者病情制订相应的饮食食谱，指导患者记饮食日记， 每周检查患者的饮食情况，测体重，对饮食不符合要求者进行教育纠正。 控制水钠的摄入量：根据每日尿量、血压、水肿等情况决定进水量，透析间期体重增加不超过干体重的5%。强调优质蛋白，保证能量供应：鼓励患者多食含氨基酸多的高生物价动物蛋白，每周透析2 次的患者，其蛋白质摄入量在1.0～1.2 g/（kg·d）；每周透析3 次的患者，蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/（kg·d）。 控制高钾、高磷食物：对磷摄入过高者应指导其减少鸡蛋、牛奶、动物内脏的摄入， 出现高磷血症时， 每日磷摄入量应限制在600 mg 以内，尽量避免含磷丰富的食物。 其他：因透析过程中易丢失维生素，应遵医嘱补充叶酸、复合维生素B 等；为促进铁剂的吸收，平时尽量避免饮用浓茶、咖啡。③运动策略：MHD 患者不宜剧烈运动，可进行有氧运动和抗阻运动训练。 热身运动：每次运动前先做5～10 min 热身运动， 如原地踏步， 身体左右转动，让身体温度逐渐提高，心跳缓缓增加；运动主轴：频率为每周运动3 次，20～45 min/次，依照个人条件做调整，第1 周10～15 min，2 周后增加至30 min，第6 周后增加至40 min；强度在第1 周初阶段设定范围达最大心跳速率的50%～﹤60%， 第2 周强度设定在最大心跳的60%～﹤65%，6 周后强度设定达最大心跳速率的65%～70%，最大心跳速率=220-年龄，自觉活动喘或有流汗现象也是运动强度的指标； 运动方式：运动项目如健走、骑固定式脚踏车、慢跑、游泳都是有效的方式，以运动后轻松愉快，微有出汗，净增心率（即运动后心率-安静时心率）≤20 次/min， 次日体力恢复，有继续运动的欲望为强度适宜的标志。 ④心理辅导：由MHD 专职护士与患者进行交谈，初步评估患者心理状态； 医务人员或专职的心理医生通过言语、表情、行动或某些仪器以及一定的训练程序进行心理干预，改善患者的心理条件，增强抗病能力，从而消除心身症状，重新保持个体与环境之间的平衡；血透过程中注意力转移、长期血透患者现身说法、家庭的鼓励均能培养患者建立自我价值观， 给予战胜疾病的信心，消除负面情绪，提高透析依从性。

1.3 评价方法

自我管理能力采用血液透析患者自我管理行为问卷进行评定，共27 个条目，从饮食及液体摄入、身体活动、 心理社会行为及治疗行为4 个方面进行评定，分值越高表明自我管理行为越好。 生存质量采用世界卫生组织生存质量简表 （WHO QOL-BREFF）进行评定，共26 个条目，从生理领域、心理领域、社会关系领域及环境领域4 个方面进行评定，各个领域和方面得分均为正向得分，得分越高，生存质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析， 计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后自我管理能力比较

两组干预前饮食及液体摄入、身体活动、心理社会行为、治疗行为、自我管理行为评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。研究组干预后饮食及液体摄入、身体活动、心理社会行为、治疗行为、自我管理行为评分均高于干预前及对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01或P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组干预前后自我管理能力比较（分，）

表2 两组干预前后自我管理能力比较（分，）

注：t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较；与同组干预前比较，*P ＜0.05

组别 饮食及液体摄入 身体活动 心理社会行为 治疗行为 自我管理行为总分对照组（n=40）干预前干预后研究组（n=40）干预前干预后t1 值P1 值t2 值P2 值34.18±6.75 35.47±5.98 11.53±1.84 12.04±1.95 19.08±3.17 20.03±2.27 15.54±2.26 16.09±2.01 81.27±11.54 83.45±11.58 35.46±6.13 40.15±6.02*0.888 0.377 3.488 0.001 11.58±1.87 13.28±1.98*0.121 0.904 2.822 0.006 19.64±3.45 21.09±2.24*0.756 0.452 2.102 0.039 15.63±2.38 16.94±2.05*0.173 0.863 2.027 0.046 83.06±10.85 91.05±10.45*0.715 0.477 3.082 0.003

2.2 两组干预前后生存质量评分比较

两组干预前生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域、生存质量评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 研究组干预后生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域、生存质量评分均高于干预前及对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01 或P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后生存质量评分比较（分，）

表3 两组干预前后生存质量评分比较（分，）

注：t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较；与同组干预前比较，*P ＜0.05

组别 生理领域 心理领域 社会关系领域 环境领域 生存质量总分对照组（n=40）干预前干预后研究组（n=40）干预前干预后t1 值P1 值t2 值P2 值22.14±3.58 24.08±4.12 22.09±6.13 21.75±5.04 6.98±1.43 7.09±1.27 30.15±6.04 31.86±5.77 83.32±16.34 84.75±15.39 23.18±3.69 29.02±3.95*1.729 0.205 5.474 0.000 21.32±5.52 26.37±4.35*0.590 0.557 4.389 0.000 7.21±1.18 9.81±1.79*0.785 0.435 7.838 0.000 29.68±5.84 34.89±5.07*0.354 0.724 2.495 0.015 84.03±15.27 101.04±16.32*0.201 0.841 4.593 0.000

3 讨论

MHD 患者目前正占据着全球慢性病患者群体中的重要份额[5]。 截至2013 年12 月31 日，我国登记在透存活血液净化患者283 581 例，较2011 年上涨66.4%，每年都有数以万计的患者加入ESRD 行列[2]。随着现代医学模式的转变，医护人员越来越对患者的生存质量引起重视， 其治疗目的不再是生命的延续，而是拥有高质量的生活及健全的人格[6-8]。 MHD 患者生存质量的影响因素可分为生理因素、心理因素和社会因素。生理因素是其中最重要的因素，MHD 患者经常出现各种症状，如肌肉疼痛、抽搐、不宁腿、皮肤瘙痒、乏力、头晕等，引起的原因有贫血、尿毒症毒素的堆积、电解质紊乱、微炎症状态等[9]。MHD 患者的活动能力和活动范围明显受限，导致其需依赖于医护人员，无疑也影响这类患者的生存质量[10]。 心理因素对MHD 患者的影响已成为当前研究热点之一。 慢性肾功能衰竭患者由于体质虚弱，加之需要长期的MHD，患者的精神压力大，不能对疾病正确认识，缺乏对疾病的了解，缺少战胜疾病的信心，部分患者对疾病治疗的积极性、依从性不高[11]。 另外，在我国MHD患者常表现出躯体无力、意志消沉、不愿参加活动、自我效能差而导致身体废用等严重情况。 患者一般需要接受终身治疗，同时巨大的医疗费用，失业、抑郁情绪等并发症使患者回归社会的能力及生存质量均降低[12]。

慢性病自我管理是指用自我管理的方法来控制慢性病，即在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，其实质为患者健康教育项目，通过系列健康教育课程教给患者自我管理所需的知识、技能、信心以及与医生交流的技巧，来帮助慢性病患者在医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题[13-14]。研究提示，帮助慢性病患者树立正确的健康理念，提高其健康素养水平，使其应用自己的知识与技能实施自我管理，有助于提高其自我管理水平[15]。 良好的自我管理可显著改善慢性病患者的健康行为和生存质量，降低医疗费用，避免或延缓并发症的发生[16]。 慢性病自我管理模式自20 世纪50～60 年代在美国率先提出以来，因其成本低、效益好，能有效提高患者自我管理技能、自我效能，改善健康状况，提高生存质量，已被世界卫生组织、美国疾病控制与预防中心（CDC）等权威机构大力推荐[17-18]。

黄宝延等[19]表明，MHD 高血压患者已经有自我管理的意识与行为，由于缺乏相关的知识技能和强烈的自我管理动机，患者在自我管理过程中仍然存在种种问题，亟待医护人员提供有效的支持。 冯胜红等[20]表明， 自我管理教育能有效提高患者的自我管理行为，并发现患者自我管理行为中的薄弱环节，改善患者的健康状况，提高患者的生存质量。 本研究对我院40 例MHD 患者予以自我管理教育后其自我管理能力明显提高，生存质量也明显提高，表明自我管理教育对MHD 患者的自我管理能力及生存质量起了积极的作用，该护理方式值得临床推广运用。 临床中为了巩固加强其效果， 在对患者予以教育时需对相关医护人员予以培训，提高其专业素质。 另外，需加强监视和测量手段，保证管理上对护理干预予以有效控制。

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