腹腔镜肝切除术治疗老年原发性微小肝癌的临床疗效

常 明赫 军

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530011）

腹腔镜肝切除术治疗老年原发性微小肝癌的临床疗效

常 明1赫 军2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530011）

目的：探究腹腔镜肝切除术治疗老年原发性微小肝癌的临床疗效。方法：查阅中国医学相关文献及现代研究，了解腹腔镜肝切除术的进展，针疗老年原发性微小肝癌的临床疗效。结论: 腹腔镜肝切除术治疗有适应症的老年原发性微小肝癌患者是安全可行的，患者恢复快，住院时间短，可作为老年微小肝癌患者治疗的标准术式之一。

微小肝癌；腹腔镜；肝切除

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）已经成为常见的恶性肿瘤。为使肝癌瘤体大小分型适应当前肝脏外科的诊治水平需要，笔者建议对不同分型肝癌进行肝细胞癌的大体分型可参考中国肝癌病理研究协作组于 1979 年制定的“五大型六亚型”分类。如下定义：瘤体最大直径相加≤1.0cm 的肿瘤为微小癌，1.1～3.0cm 为小肝癌，单发的直径＞2cm、≤5cm的肝癌为小肝癌[1]。由于现代影像技术的发展，小肝癌越来越多得以确诊。随着社会结构的老龄化，老年肝癌的发病率不断增加，手术切除仍然是目前公认的最有效的治疗手段。但老年肝癌患者的合并的基础疾病多，病情复杂，可能增加其手术风险。目前HCC的手术治疗主要是开腹肝切除与腹腔镜肝切除两种方式。开腹肝切除是较为成熟的技术。而腹腔镜手术是做为新兴的一种治疗肝细胞肝癌的手术方式。腹腔镜手术治疗肝细胞肝癌不仅具有创伤性小，而且有效改善了患者的术后生存质量。本课题通过对腹腔镜肝切除术治疗老年原发性微小肝癌的国内外文献进行系统整理，以探究腔镜肝切除术治疗老年原发性微小肝癌的临床疗效及可行性。

1 老年原发性微小肝癌的发病特征

近年来随着人口老龄化的发展，老年肝癌的发病率不断提升，医学影像技术的发展，使得越来越多的微小肝癌得以确诊。手术切除仍然是目前公认的最有效的治疗手段。

2 开腹肝切除术

肝癌的根治性切除术是目前治疗原发性肝癌的最有效方法之一，尽管射频消融、介入等治疗手段也可取得明显的疗效，但在长期随访效果表明，肝癌根治性手术仍有无法取代的优越性[2]。而且，肝癌治疗新技术的出现使肝癌切除术的适应症不断扩大，部分不可切除的肝癌在介入或射频消融之后成为可切除的肝癌。随着影像学技术的进步和以及对肝脏解剖生理进一步的认识，精准外科已成为肝癌手术的趋势，也是近年来的研究热点[3]。精准肝切除是指在肝功能允许的前提下，以解剖肝脏叶段肝静脉为中心，完整切除病灶并最大限度保残肝生理解剖结构的手术理念。随着术前患者耐受力评估体系（包括心肺功能、肝功能储备等一系列评价）完善、术中手术技巧的成熟、术后的护理愈加细致，肝癌手术术后生存时间已得到明显提高[4]。这也是在我国应用作为普及的治疗HCC的方式。

3 腹腔镜肝切除术

1991年Reich等[5]在妇科腹腔镜手术中偶然发现肝脏边缘性占位，首次在腹腔镜下进行肝脏局部切除术，开始了这一手术方式的应用。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前国内、外开展腹腔镜肝脏切除手术的难度、范围已基本处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开展腹腔镜肝切除的中心仍较少，手术的总体例数偏少，地域间发展水平亦有较大差别。2000年法国Cherqui等报道一宗较大病例的LH[6]，肯定了其临床价值。目前，国内外越来越多的临床对照研究认为，腹腔镜手术因其更小的切口、更快的恢复在肝癌切除中有一定的优势，但也存在争议。

4 微小肝细胞肝癌的诊断

中华医学会外科学分会肝脏外科学组2001年将单发的直径≤2 cm的肝癌定为微小肝癌，单发的直径＞2cm、≤5cm的肝癌为小肝癌。原发性肝细胞肝癌 的临床诊断。（1）既往有肝硬化以及HBV或HCV 感染病史。（2）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。分期标准：ⅰa单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级child a。ⅰb单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级child a。ⅱa单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级child a。ⅱb单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级child a。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级child b。ⅲa肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级child a或b。ⅲb 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级child c。腹腔镜肝切除术主要的并发症：（1）手术后出血是最常见、最严重的并发症。一旦发生，处理将十分棘手。术中出现大出血的原因有多种，因此，术后必须保持引流管通畅及充分的引流，观察引流量颜色，以便对出血做出早起诊断及处理。（2）胆汁漏:胆汁漏是较为常见的LH术后并发症，腹腔镜肝切除术时，由于肝断面不予缝合，会有少量胆汁渗出，混入肝创面中，但一旦出现较严重的胆漏，难以自行修复，多需二次手术以闭合胆道。因此，胆汁篓充分及时引流，加强对症治疗。（3）肝功能衰竭是腹腔镜切除术后严重并发症，是术后死亡的主要原因，注意观察患者的临床表现，有无意识改变、消化道出血、腹水加重等表现；术后尽量避免使用损害肝脏的药物，加强保肝治疗。（4）肿瘤播散。一般认为，LH造成肿瘤腹腔内播散的主要为切口转移和腹腔内播种。切口转移被认为可能在标本取出时的接触造成，也可能是由于腹腔内高压形成的气流引起[7]。而腹腔内的播种，则被认为是由于切缘与肿瘤的距离不够造成肿瘤细胞暴露于气腹之中，从而引起播散[8]。

5 开腹肝切除术与腹腔镜肝切除术的疗效对比

腹腔镜肝切除术的方法源自于开腹肝切除术的经验和技术，具体如下：（1）入肝及出肝血流的控制；（2）肝脏的游离；（3）肝实质的离断。其中的核心是出血的控制，特别是离断肝实质的出血控制是完成腹腔镜肝切除术的关键。多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的[9]。通过查阅我国腹腔镜和常规肝切除治疗肝细胞肝癌近期及远期比较的META分析，总共累计病例537例，其中LH组312例，0H组225例，分别就手术安全、性和远期疗效的各项指标进行Meta分析。共纳入10个国内临床同期对照试验，累计病例537例。Meta分析结果显示：（1）腹腔镜肝癌切除安全性更佳。可有效减少出血量[WMD=-83.3,95%CI（-124.3,-42.3），P<0.0001]，减少肝门阻断的使用[OR-O.17,95%CI（0.06,0.52），P=0.002]，减少术后并发症的发生[OR= 0.3,95%CI（0.16, 0.59），P=0.0004]，明显缩短住院时间[WMD=-4.85,95%CI（-6.31,-3.38），P<0.00001]。[OR-O.17, 95%CI（0.06,0.52），P=0.002]，减少术后并发症的发生[OR=0.3,95%CI（0.16,0.59），P=0.0004]，明显缩短住院时间[WMD=-4.85,95%CI（-6.31,-3.38），P<0.00001]。（2）腹腔镜肝癌切除远期疗效无不良影响。腹腔镜与开腹手术组间的肿瘤复发率[OR=1.05,95%CI（0.6,1.85），P=0.87]及1、3、5年总体生存率[C）R=1.40,95% CI（0.76,2.56），P=0.2S；OR=1.15,95% CI （0.74,1.81）, P=0.53；C）R= 0.91,95% CI（0.57,1.45），P=0.68]和1、3年无病生存率[OR=1.89,95% CI（0.96,3.7），P=0.16; OR=1.57,95%CI（0.94,2.61），P=0.18；OR=0.97,95%CI（0.54,1.77），P=0.93]差异无统计学意义（P>0.05）[10]。

6 总结

腹腔镜肝切除治疗肝脏疾病具有以下特点：创伤小、恢复快、术后止痛药物需要量小、术后并发症少、术后住院时间短等。随着社会结构的老龄化，老年肝癌的发病率不断增加，腹腔镜肝切除术治疗有适应症的老年原发性微小肝癌患者是安全可行的，故可成为部分老年微小肝癌的首选手术方式。

[1] 陈积圣,张红卫.不能切除肝癌的外科治疗[J].临床外科杂志,2001,9(1):3-4.

[2] 廖雯俊.3D虚拟肝脏技术在精准肝脏切除中的应用价值[J].中国肿瘤临床,2010,37(18):1077-1080.

[3] 金中强,史颖弘,樊嘉,等.肝切除治疗单发巨大肝细胞癌疗效分析[J].肝胆外科杂志,2006,14(3):205-208.

[4] ReichH,McGlynnF,DeCaprioJ,et al.Laparoscopic excision ofbenign liver lesions.Obstet Gynecol,1991,78(52):956-958.

[5] 张炳杰.腹腔镜下肝脏血管瘤切除术 12例分析[D].杭州:浙江大学,2006.

[6] 彭振维,陈敏山.微小肝癌的诊断与治疗进展[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):166-167.

[7] Gagner M,Rogula T,Carloni A.Laparosicopic live resection: bennfitsand entroversiers[J].Surg Clin North Ann,2004, 84(2):451-462.

[8] Dapher I,Proske J M,Carloui A et al. Laparoscopic Liver Resection:resultes for 70 patients[J].Surg Endosc,2007,21 (4):619-624.

[9] 中国医师协会外科医师分会微创外科医师专委会.腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)[J].中华消化外科杂志,2013,12(1):1-5.

[10] 王立宏.我国腹腔镜和常规肝切除治疗肝细胞肝癌近期及远期疗效比较的META分析[D].济南:山东大学,2014.

Laparoscopic hepatectomy for the treatment of senile primary small liver cancer clinical efficacy

Purpose: To explore the laparoscopic hepatectomy in the treatment of senile primary small liver cancer clinical efficacy. Methods: Consult the related literature and modern Chinese medicine research, to know the development of laparoscopic hepatectomy needle therapy the clinical curative effect of senile primary small liver cancer. Conclusion: Treatment with indications of laparoscopic liver resection in elderly patients with primary small liver cancer is safe and feasible, patients recover quickly, shorter hospitalization time, can be used as one of the standard operation for elderly patients with small liver cancer treatment.

Micro-hepatocellular carcinoma; laparoscopic; liver resection

R735

A

1008-1151(2015)12-0069-02

2015-11-12

常明（1991-），男，湖北襄阳人，广西中医药大学肝胆外科研究生，研究方向为肝胆肝胆疾病的综合治疗。

赫军（1959-），男，广西南宁人，广西中医药大学第一附属医院外一科主任医师，从事肝胆外科及肿瘤外科临床、教学工作。