脑卒中肢体瘫痪的中西医康复治疗研究进展

黄学言 姚宝农

（广西中医药大学，广西 南宁 535023）

脑卒中肢体瘫痪的中西医康复治疗研究进展

黄学言 姚宝农

（广西中医药大学，广西 南宁 535023）

脑卒中又称中风，是神经内科常见病，多发病，其发病率高、致死率高、致残率高，越来越受到人们的关注。发病后患者往往遗留肢体瘫痪、肢体麻木、失语、吞咽困难、偏盲、共济失调等并发症，严重影响患者的生存质量。近年来中西医对脑卒中肢体瘫痪的康复治疗都加大了研究力度，并取得了较好成绩，文章就有关脑卒中肢体瘫痪的中西医康复治疗研究进展进行综述。

脑卒中；肢体瘫痪；康复；综述

脑卒中又称脑血管意外，在祖国医学中属于“中风”范畴，是由于各种因素引起的脑血管闭塞、破裂导致的脑血液循环障碍，临床表现为一过性脑功能缺损的临床症状和体征的一种脑血管疾病，根据血管的闭塞或者破裂脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。脑卒中是神经内科多发病，我国的脑卒中发病率，随着我国的老龄化社会的加快，脑卒中的发病率正以每年8.7%上升，已经成为我国居民第1的死亡原因[1]。 中风病总的病机是阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，导致脑脉瘀阻或血溢脑脉之外，临床以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言语不利等为主症的病症[2]。脑卒中的肢体瘫痪等后遗症严重影响患者的生存质量，现本文就脑卒中肢体瘫痪后遗症的中西医康复治疗研究进展作一综述。

大量临床实验研究表明，大脑功能重组理论和脑的可塑性理论是中枢神经系统损伤后康复治疗的重要依据[3-5]，脑可塑性是指脑有适应能力，在脑组织损伤后能在结构和功能上修改自身以适应改变了的环境。功能重组（reorganization）指脑的功能定位域对可塑性变化的反应，有代偿、功能移位、重建等多种表现形式。不同学者运用 FMRI技术评估脑卒中后早期特定的康复手段治疗后效果均证实对神经的重塑性具有一定的调节作用；基础研究表明，当中枢神经受到损伤后，在损伤中心区周围的神经元细胞并非坏死或凋亡，仅是传导衰竭，形成半暗区。早期康复主要是针对病灶周围半暗带，通过增加局部脑血流量（rCBF），从而使这部分细胞复活[6]。

1 现代康复治疗手段与方式

1.1神经发育促进技术

神经发育促进技术主要主要包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、PNF技术等康复治疗方式。

1.1.1Bobath技术

Bobath技术是英国物理治疗师Berta Bobath 根据长期的临床经验创立的，由她的丈夫Karel Bobath 给予理论基础补充而共同完善形成的康复方法。特别适用于中枢神经系统损伤后引起的运动功能障碍。其主要论点是使肌张力正常化和抑制异常的原始反射。其训练技术关键特点是：通过关键点的控制及其设计的反射抑制模式（RIP）和肢体的恰当摆放来抑制肢体的痉挛，待痉挛解除后通过反射、体位平衡诱发其平衡反应，再让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动，然后再进行各种运动控制训练，逐步过渡到日常生活动作的训练而取得康复效果。秦剑剑等[9]运用Bobath康复技术治疗脑卒中肢体偏瘫患者，将61脑卒中患者随机分为观察组和对照组，两组均按康复科脑卒中患者常规治疗方案给予处理，观察组在此基础上加用Bobath康复技术，治疗后采用 Fugl-Meyer运动功能评定和Barthel指数评定，结果显示观察组康复效果明显高于对照组。张德清等[10]将122例脑卒中肢体偏瘫患者随机分为治疗组60例和对照组62例，两组均按神经内科脑卒中恢复期常规治疗方案给予维生素B1口服，20 mg /d，3次/d，维生素B12口服，500Lg /d，3次/d，0.9%氯化钠针250 mL+脑复康3.0静脉滴注，1次/d，治疗组联合Bobath技术康复训练，治疗一个月后采用FMA及BMI评定，结果显示两组治疗效果都有改善，且以治疗组改善幅度更为显著，与对照组比较，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。

1.1.2Brunnstrom技术

Brunnstrom 技术是由 70年代瑞典物理治疗师 Signe Brunnstrom创立的，是一套针对中枢神经系统损伤后运动障碍的康复治疗方法。主要依据患者运动功能恢复的各个不同阶段，提出了“恢复六阶段”理论：即肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常。此疗法利用各种运动模式诱发运动反应，再从异常运动模式中引导、分离出正常运动的成分，达到恢复患者运动功能的目的。

1.1.3PNF技术

PNF技术即神经肌肉本体感觉促进技术，亦称促通疗法。PNF技术是由20世纪40年代由美国内科医生和神经生理学家 Hermankabat医生根据人体发育学和神经生理学原理发明的，其主要是通过对本体感受器刺激，达到促进相关神经肌肉的反应，改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的治疗技术。广泛适用于中枢神经损伤、周围神经损伤等所致的运动功能障碍等疾病。刘勇[11]采用常规康复技术联合PNF技术治疗24例脑卒中后上肢痉挛性偏瘫患者，治疗6周后康复效果明显优于仅予常规康复治疗的 25例治疗组（P<0.05），PNF 技术可有效减轻患者偏瘫上肢的痉挛程度，提高其运动功能，改善其日常生活活动能力。曾宪敏[12]报道，随机将脑卒中早期发病的59例列入治疗组，41例列入对照组，两组间男女比例、平均年龄、卒中原因、肌力情况差异比较无统计学意义，两组患者均给予药物、物理及传统康复治疗等，此外治疗组还接受PNF技术的肢体训练，按一对一方式进行，每次50min，每周4～6次，共治疗8周。治疗后采用肢体运动功能及ADL能力评估，治疗组疗效明显改善且优于对照组（P<0.05），PNF技术的肢体训练方法，有助于脑卒中偏瘫患者肢体运动能力的恢复。

1.1.4Rood技术

Rood技术又称多种感觉刺激技术，由美国物理治疗师和作业治疗师Margaret Rood于1956年创立。是通过刺激皮肤上传入神经末梢所支配的区域，诱导骨骼肌运动，使之能完成对某一动作或姿势的控制。其基本理论有 4个主要部分：①适当的感觉刺激可以保持正常的肌张力，并能诱发所需要的肌肉反应；②感觉性运动控制是建立在发育的基础之上，并逐渐发展起来；③反复的感觉运动反应对动作的掌握是必需的，所用的各种活动不仅应当有目的的反应，也应当是可重复的；④完成动作要有目的。基本方法有：利用感觉刺激来诱发肌肉反应（如触觉刺激、温度刺激、牵拉肌肉、轻叩肌腱或肌腹、挤压、特殊感觉刺激）；利用感觉刺激来抑制肌肉反应（如挤压、牵拉）；应用个体发育规律促进运动的控制能力（如关节的重复运动，关节周围肌群共同收缩，远端固定、近端活动，技巧动作）。

1.2生物反馈疗法

生物反馈疗法，又称生物回授疗法，或称自主神经学习法，是利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型心理治疗方法。目前应用于脑卒中后肢体偏瘫的生物反馈技术主要是肌电生物反馈技术。肌电生物反馈仪利用一定的低频脉冲，通过预先设定的刺激程序来刺激神经或者肌肉，这种电刺激可以把正确的关节运动感觉和肌肉收缩的感觉传到大脑，大脑就能得到正确的反馈，这样就可以促进脑功能的重组来激活闲置的神经通路，从而达到神经重建的治疗目的，从而改善或者恢复被刺激的肌肉或者肌群的功能。岑红燕[13]运用肌电生物反馈治疗脑卒中患者运动功能障碍取得良好疗效。刘旭峰等采用肌电生物反馈疗法治疗34例脑卒中后肢体偏瘫患者，取得良好效果，总有效率 73%，研究表明，肌电生物反馈疗法可以提高偏瘫肌肉的紧张度，使瘫痪肌肉恢复机能。

1.3运动再学习法

脑卒中后运动再学习方法，是20世纪80年代初由澳大利亚学者 J.Carr等提出的一种运动疗法，它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程。它以生物力学、运动科学、神经科学和认知心理学等为理论基础，以作业与功能为导向，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育以恢复其运动功能的一套完整的方法。其主动性、科学性、针对性、实用性、系统性的技术特点，可以因人而异制定不同的康复方案，提高康复效果。李宏伟等[14]将94例脑卒中患者随机分为实验组46例和对照组48例，两组予康复前两组患者的性别、年龄、病变性质及病变部位比较差异均无显著性意义（P>0.05），治疗前各项功能的临床评价无显著性意义（P>0.05），两组患者同时接受神经内科常规治疗，实验组患者在生命体征平稳 72h 后即接受脑卒中后运动再学习方案治疗。患者分别在治疗2个月后和出院6个月和12个月后随访时，采用 MAS 量表评定运动功能， Fugl- Meyer 评定关节活动度，Barthel 指数评定 ADL，QOL评定生存质量，治疗2个月后和出院6个月和12个月后随访各项评定结果较治疗前比较差异均有显著性意义（P<0.05），两组间比较， 实验组明显高于对照组，差异有显著性意义（P<0.05），运动再学习康复方法能明显改善脑卒中患者出现的不同程度的运动功能障碍， 在运动功能改善的同时能明显提高其 ADL 和生存质量。帅记焱[15]等运用运动再学习方法对33例脑卒中肢体偏瘫患者进行康复治疗和对29例脑卒中肢体偏瘫患者进行常规康复治疗，治疗 8周后，采用临床神经功能缺损程度评分（CNS）、Fugl- Meyer、MBI评定等，结果显示，运动再学习疗法较传统康复治疗方法更能有效地促进脑卒中偏瘫患者的功能恢复。

1.4强制性使用运动疗法

强制性使用运动疗法由美国 Alabam大学神经科学研究人员，通过动物实验而发展起来的治疗上运动神经元损伤的一种训练方法，主要是通过强制装置限制健侧上肢的使用，强制患者在日常生活当中使用患侧上肢，并短期集中强化，重复训练患侧上肢，同时注重把训练内容转移到日常生活中去，从而提高脑神经损伤后患者的运动功能和日常生活活动能力。赵现等[16]选择 253例脑卒中后上肢运动功能障碍患者随机分为治疗组132例和对照组138例，对照组给予常规康复训练方法，每天治疗2小时，连续2周；治疗组采用强制性运动方法限制患者健侧肢体动作，每天治疗2小时，连续2周；治疗效果采Fugl-Meyer评分，结果显示，治疗2周后2组患者取得良好康复效果，两组间Fugl-Meyer评分差异有统计学意义（P<0.05），研究表明，强制性运动疗法在短期治疗后就会有肯定效果，对脑卒中患者上肢运动功能的治疗效果良好，且明显优于常规康复训练方法。随着对强制性使用运动疗法在脑卒中的康复运用的深入研究，此康复方法还被广泛运用于脑卒中后下肢的康复治疗、失语症、患肢痛及局部手指障碍等领域。

1.5运动想像疗法

运动想象疗法主要是脑卒中后肢体活动障碍患者在没有任何实质肌肉活动的情况下通过语言引导而进行的反复运动想象，从而恢复患侧肢体活动能力的一种康复技术。通过反复想象自己或者别人的运动来激活大激活大脑中某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的。运动想象的主要理论基础有：心理神经肌肉理论（Psychoneuromuscular Theory PM）、符号学习理论（Symboic Learning Theory）、Paivio的想象效果模式架构、生物讯息理论（Bioinformational Theory）、三重编码模式（triple-code model）等等，但目前最有力的理论观点是心理神经肌肉理论（Psychoneuromuscular Theory PM），PM理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”（schema）这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想象”过程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图”。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成运动。黄丹丹等[17]将 50例急性脑梗死偏瘫患者入组，随机分为治疗组（A组）和对照组（B组），对照组及治疗组各 25例。治疗组采用运动想象疗法联合传统康复训练，对照组单纯采用传统康复训练，治疗 3周后治疗组和对照组治疗后神经功能缺损程度、运动功能和日常生活活动能力改善，优良率分别为76%和48%，差异性具有统计学意义（P＜0.05），运动想象疗法联合传统康复训练对急性脑梗塞偏瘫患肢功能恢复效果较单纯传统康复训练更佳。运动想象康复技术作为近年来脑卒中康复的一种新技术，虽受患者年纪、想象力、知识水平、心理、大脑皮层功能等因素的差异而影响康复效果，但因为不需要特殊设备及场地，简单易学，康复效果明显等特点，深受广大患者们的喜爱。

1.6神经肌肉电刺激

神经肌肉电刺激康复技术主要是运用低频脉冲电刺激肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法，主要分为功能性电刺激和经皮神经电刺激。其临床运用已经有 100多年历史，近年来在神经肌肉骨骼疾病的康复中得到广泛运用。江征等[18]研究表明，神经肌肉电刺激疗法可有效改善偏瘫患者上肢功能障碍，其疗效优于常规康复治疗。其研究方法如下：将60例脑卒中后上肢瘫痪患者随机分为治疗组 30例和对照组30例，对照组患者住院后接受肌力训练+关节活动度训练+牵伸训练+神经促进技术+日常生活活动训练，每周5次，6周为一个疗程。治疗组在对照组康复训练的基础上，使用加拿大Thought公司的生物刺激反馈仪予神经肌肉电刺激治疗，每周5次，6周为一个疗程，治疗前后采用Brunnstrom上肢/手分级、简式Fugl-Meyer上肢功能评价表、改良Barthel指数评定患者患侧上肢运动功能及日常生活活动能力，结果显示 2组治疗前后各项评分均有显著提高；治疗组与对照组疗效比较，改良Barthel指数无明显差异，Brunnstrom上肢/手分级、简式Fugl-Meyer上肢功能评分有明显提高（P<0.05）。欧爱萍等[19]将98例脑卒中后肢体瘫痪患者随机分为对照组和治疗组，每组各49例，对照组给予按神经内科常规治疗，如营养神经、改善循环、抗凝、脱水、溶栓、脑细胞活化剂等，以及常规康复治疗如针灸、推拿、 ADL训练、平衡训练、关节活动度维持训练等，连续治疗12周；治疗组在对照组治疗基础上，根据患者偏瘫的不同时期及部位，有针对性地对其患侧肢体进行个体化的电刺激治疗，治疗 12周后，治疗组的仰卧位到健侧卧位、从仰卧位到床边坐、坐位平衡、从坐位到站立、步行、上肢功能等MAS评分和MBI评分评分均高于对照组（P<0.01），个体化神经肌肉电刺激治疗脑卒中后偏瘫肢体能明显改善患者的肢体运动功能，减轻其残疾程度，提高患者的日常生活活动能力。

2 中医康复治疗手段与方式

2.1针灸康复

中医学理论认为，针灸可以舒筋活络、调畅气机、调和阴阳、扶正祛邪，具有双向治疗作用，不同症型、瘫痪程度不同的各年龄阶段患者通过不同取穴可以达到意想不到的康复效果。目前针灸治疗脑卒中肢体瘫痪主要有体针、头针、透刺、腹针及固定取穴（醒脑开窍、华佗夹脊穴）等传统针灸疗法。历代医家治疗脑卒中肢体偏瘫多以《素问 萎论》“治痿独取阳明”为指导思想，取穴偏重于少阳和阳明经穴。随着中医理论的不断创新和经验的不断积累，不同取穴在脑卒中肢体偏瘫的康复治疗中得到了灵活运用，比如我国著名的针灸专家石学敏[20]院士立足于“治神”学术思想，重视脑卒中的整体治疗，以内关、人中、三阴交等阴经腧穴为主穴，辅以极泉、尺泽、委中等疏通经络，创立了“醒脑开窍”针刺法，建立了一套完整的理论体系，并在全国推广，得到了学术界的公认和广泛运用。广州中医药大学靳瑞教授根据传统方法的局部、邻近取穴与循经远道取穴相结合的原则，总结了40多年的临床经验，创立了针对中风后肢体偏瘫的颞三针疗法。颞三针主要取穴于偏瘫对侧颞部耳尖直上 2寸，其前后各 1 寸， 向下刺，其简单易学、实用有效。王瑞峰和王新明[21]以颞三针为主穴治疗50例中风偏瘫患者，治愈31例，显效13例，好转6例，无效0例。针灸在中风肢体偏瘫的康复治疗疗效确切，杨小芹[22]以96例中风瘫痪患者为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组各48例，对照组根据病因及临床症状予西医常规内科治疗，实验组在对照组西医常规治疗基础上予针灸康复治疗，主穴为肩髃、曲池、外关、环跳、合谷、足三里，配穴为手三里、风市、大柱等，治疗一个月后实验组患者基本痊愈39例，显效6例，有效3例，总有效率为100%，对照组患者基本痊愈1例，显效12例，有效15例，无效20例，总有效率为58.33%，实验组基本痊愈率、总有效率优于对照组。目前，康复医师们还采用针灸联合中药、推拿及现代医学康复手段进行肢体偏瘫的康复治疗，效果均令人满意。

2.2推拿康复

传统推拿疗法作为中医康复学的重要组成部分在中风后肢体偏瘫的康复治疗中有独特的优势，尤其是在中风后肢体瘫痪痉挛期的康复治疗中效果明显，可以明显降低肌张力，改善肌痉挛状况。中医学认为，动作的完成依赖阳经的调控，归督脉总调，督脉能统领身背部之阳及上下肢体之阳，为阳脉及全身经脉之海，为十二经之纲领。所以多数学者认为，通过通督推拿疗法能更好的达到通调督脉之气、平衡阴阳、滑利椎体、改善中风后偏瘫患肢运动的效果。《素问。生气通天论》曰: “阳气者，精则养神，柔则养筋”也为通督推拿法治疗脑卒中痉挛性瘫痪提供了中医理论基础。董赟等[23]采用了通督推拿法对 30例脑卒中后痉挛性瘫痪患者进行康复治疗，治疗20天后患者肌张力、肢体运动功能较前有明显改善（P<0.01）。宁长青等[24]采用针灸推拿综合康复疗法对中风后患者运动功能障碍康复疗效进行研究，研究表明，针灸推拿综合康复疗法对于改善脑卒中患者运动功能和功能独立性有着积极的影响，有利于提高脑卒中患者的生活质量，使其最大限度地回归家庭和社会。

2.3中药康复

运用中药对脑梗塞偏瘫进行康复时，康复师们根据脑卒中患者发病发不同时期，通过辩证，采用不同方法进行治疗，康复效果明显。焦河玲等[25]自拟参苗通脉汤，药物组成:黄苗，白参，桃仁，红花，赤苟，当归，川弯，白花蛇，地龙，牛膝，葛根，石菖蒲，远志，甘草，治疗中风偏瘫50例，总有效率为94%，明显优于对照组（P〈0. 05）。张松青[26]用黄保民教授[27]所制的天龙复步汤治疗中风偏瘫52例，总有效率达到94. 2%。中药外用也体现出明显效果，如朱金鑫[28]针对患侧肢体的肌张力增高或痉挛的脑卒中患者采用中药湿热敷治疗，有效地改善了脑卒中患者的运动障碍。据傅建明等[29]研究表明，采用中药浴结合康复训练方法对脑卒中下肢痉挛瘫痪的患者进行康复训练，患者下肢步行能力明显优于常规康复训练治疗的对照组。

2.4传统导引术康复治疗

“导引”一词最早见于《庄子·刻意》：“吹呴呼吸，吐故纳新，熊经鸟伸，此导引之士、养形之人，彭祖寿考者之所好也”[30]。说明当时的导引是一种以追求健康长寿为目的的锻炼方法，其基本内容是模仿动物的某些动作，并配合呼吸吐纳来进行自我锻炼，以达到健康长寿的目的。古人不仅视导引为保健之术，而且还将导引作为一种医疗手段运用于医疗实践之中。正由于中医导引术的“导气令和，引体令柔”的功能，导引术被广泛应用于肢体的康复当中，赵文汝等[31]改良中医传统导引术，运用六步法治疗偏瘫足下垂取得良好效果，60例脑卒中偏瘫足下垂患者被随机分为治疗组（30例）和对照组（30例），治疗前后分别进行Fugl-Meyer评分（FMS）、Lovett徒手肌力检查（MMT）、主动关节活动度（AROM）和肌电信号强度（EMG）等功能评定，结果进行统计学分析，结果两组各项指标间均有显著性差异（P<0.01），六步法组疗效明显优于对照组疗效训练后数据， 六步法中医导引术是康复卒中偏瘫足下垂的有效方法。李瑞岭等[32]运用导引术结合减重步行机治疗脑梗死下肢功能障碍取得满意疗效，120例脑梗死偏瘫患者被随机分为治疗组和对照组，对照组60例，治疗组60例。急性期均采用常规药物治疗并据病情给予常规康复训练，2周后治疗组给予导引术及减重步行机（型号XYJ-J2）训练，对照组给予常规运动疗法（PT），作业疗法训练（OT），治疗组根据脑的可塑性原理及中医经络理论，设计3步训练法，60例患者治疗后NNIHSS评分、FMA评分和BI评分与对照组比较有统计学意义（P<0.01），治疗组治疗效果明显优于对照组。彭越等[33]运用“中医导引术”疗法结合现代运动疗法治疗恢复期脑卒中患者，取得良好效果。

3 综合康复治疗

现代康复治疗手段和中医康复治疗都有助于脑卒中患者瘫痪肢体肌力的恢复，但单独使用现代康复治疗或中医康复治疗效果都不尽如人意。随着康复技术的不断发展，康复师们往往采取现代医学康复疗法与中医康复疗法结合多种康复手段并用的综合康复方案，在临床康复治疗中取得了显著疗效。

随着康复医学的发展，许多新的康复治疗技术和辅助康复设备不断被引入到脑卒中上肢康复中来，效果不错。中医的康复技术在脑卒中的肢体瘫痪的康复治疗中有独特的优势，尤其是导引术作为一种新的康复手段在近年来得到了不断研究和拓展，也在康复领域得到了广泛认同。无论现代医学还是中医的康复技术，在脑卒中肢体偏瘫的康复治疗中采取多种康复技术综合康复治疗，制定科学合理的康复治疗方案，尽量达到最佳的康复效果，成为康复医师的追求目标。

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The research progress of traditional Chinese and Western medicine rehabilitation of the limb paralysis stroke

Also known as apoplexy, stroke is common and frequently-occurring disease in neurology department ,It gets more and more attention from people for its high incidence, high mortality and high morbidity , them will often be left hemiparesis, numbness, aphasia, difficulty swallowing, hemianopsia, ataxia and other complications, which seriously affect life quality of patients after stroke, In recent years, the traditional Chinese and Western medicine have intensified the efforts on stroke paralysis rehabilitation research and have gotten good progress. This article will has a review on the research progress of the traditional Chinese and Western medicine rehabilitation of the limb paralysis after stroke.

Stroke; limb paralysis; rehabilitation; review

R743

A

1008-1151(2015)12-0057-05

2015-11-11

黄学言（1985-），男，广西钦州人，广西中医药大学研究生学院研究生，研究方向为脑卒中的中医预防、治疗与康复。

姚宝农（1965-），男，广西钦州人，广西中医药大学研究生学院副教授，硕士生导师，主任医师，研究方向为脑卒中的中医预防、治疗与康复，从事中医内科教学和临床研究。