中西医结合治疗不稳定型心绞痛40例临床研究

宋耀鸿 蔡 辉 赵智明 曹守沛 顾 宁 章金春

（1.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001；2.南京军区南京总医院，江苏 南京 210002）

不稳定型心绞痛（UA）是临床常见病、多发病，具有进展迅速、易演变为急性心肌梗死或猝死等特点，严重威胁人类健康。UA患者若能被及时发现，及时治疗，对减少心血管事件的发生有着积极意义。近年来，本研究团队在常规西药治疗基础上，应用中药协定方——仙人通脉饮治疗不稳定型心绞痛属肾虚血瘀证型患者40例，并观察其对血脂、血清生物标记物的影响，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为2011年10月至2013年12月期间南京中医药大学第三附属医院心内科住院或门诊患者，共80例，采用随机数字表法分为2组。治疗组40例：男21例，女19例；平均年龄（66.75±11.77）岁；平均病程（5.83±4.62）年；临床危险分层属低危17例，中危23例；合并高血压23例，糖尿病14例，高脂血症33例。对照组40例：男 22 例，女 18 例；平均年龄（65.18±15.92）岁；平均病程（5.77±4.81）年；临床危险分层属低危 16例，中危24例；合并高血压24例，糖尿病15例，高脂血症31例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 UA西医诊断标准参照2000年《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》[1]及2007年《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[2]中的诊断标准。中医胸痹心痛病肾虚血瘀证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中气虚血瘀证、心肾阴虚证、阳气虚衰证辨证标准结合项目组成员临床经验拟定。主证：胸痛或胸闷；次证：气短，心悸，疲倦乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，自汗，头晕耳鸣，面色紫黯或苍白；舌象：舌淡紫或紫暗，有瘀斑、瘀点；脉象：脉沉细、细数、细弦、细涩或结代。以上主症必备，次症兼具2项以上，加上舌象、脉象支持，即可诊断。

1.3 排除标准（1）不稳定型心绞痛分层属高危、急性心肌梗死、重度心律失常、恶性肿瘤、脑卒中急性期等任一项者；（2）年龄在40岁以下或75岁以上者；（3）对本药过敏者；（4）心功能Ⅲ级以上及肝肾功能不全者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予西药常规治疗：服用阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司）、氯吡格雷（杭州赛诺菲制药有限公司）、单硝酸异山梨酯（鲁南贝特制药有限公司）、美托洛尔（阿斯利康制药有限公司）、阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司）等，中危UA者皮下注射低分子肝素5～7d，合并高血压病、糖尿病者给予降压降糖药物。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服仙人通脉饮。方药组成：淫羊藿15g，生晒参10g，生地黄10g，麦冬 10g，赤芍 10g，丹参 15g，降香 10g，生山楂 10g。由南京中医药大学第三附属医院制剂室煎制，每日1剂，每次200mL，早晚各1次温服。

治疗期间，2组患者均同时停服其他补肾类中药及中成药，28d后进行疗效观察。

3 疗效观察

3.1 观察指标（1）临床症状及心电图变化情况：每日记录患者的基本情况及用药情况，治疗后观察临床症状及心电图变化情况。（2）生活质量评估：采用西雅图心绞痛量表（SAQ）评分对患者生活质量进行评价[4]，包括：躯体活动受限程度（PL），心绞痛稳定状态（AS），心绞痛发作情况（AF），治疗满意程度（TS），疾病认识程度（DP）。（3）实验室指标：治疗前后检测血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白 a[Lp（a）]、超敏 C反应蛋白（Hs-CRP，试剂盒购自上海科华生物工程有限公司）、同型半胱氨酸（Hcy，试剂盒购自上海华巨生物试剂有限公司）及白细胞介素 6（IL-6，试剂盒购自罗氏诊断产品上海有限公司）水平的变化。

3.2 疗效标准 临床疗效及心电图疗效均参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会修订的 《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》[5]及文献[3]标准拟定。显效：症状消失或基本消失，心电图恢复至“大致正常”或达到正常；有效：症状改善，S-T段回升＞0.5mV，但未达到正常水平，主要导联倒置的T波变浅25%以上，或T波由平坦变直立；无效：症状和心电图均无改善；加重：ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深（达25%以上者）或直立T波变平坦，平坦T变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。

3.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS 17.0软件包进行处理，计量资料以（）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。

3.4 治疗结果

3.4.1 临床疗效比较 治疗组40例中，显效18例，有效17例，无效4例，加重1例，总有效率87.50%；对照组40例中，显效11例，有效15例，无效10例，加重4例，总有效率65.00%。2组总有效率比较具有显著性差异（P<0.05），提示治疗组临床疗效优于对照组。

3.4.2 心电图疗效比较 治疗组40例中，显效13例，有效 13例，无效 10例，加重 4例，总有效率65.00%；对照组40例中，显效5例，有效14例，无效12例，加重9例，总有效率47.50%。2组总有效率比较具有显著性差异（P<0.05），提示治疗组在改善心电图方面的疗效优于对照组。

3.4.3 SAQ评分比较 见表1。

3.4.4 血脂指标比较 见表2。

3.4.5 血清生物标志物水平比较 见表3。

表1 治疗组与对照组治疗前后SAQ评分比较（） 分

表1 治疗组与对照组治疗前后SAQ评分比较（） 分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

表2 治疗组与对照组治疗前后血脂指标比较（）

表2 治疗组与对照组治疗前后血脂指标比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

表3 治疗组与对照组治疗前后血清生物标志物水平比较（）

表3 治疗组与对照组治疗前后血清生物标志物水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

4 讨论

UA的发生发展与炎症因子通过多种途径导致血管内皮损伤及冠状动脉局部不稳定斑块的形成密切相关。IL-6是炎症因子中的中枢性调节因子[6]，也是老年冠心病患者发生心血管事件的强预测因子[7]。血管内皮细胞及平滑肌细胞分泌的IL-6作用于血管壁而引起血管壁损伤。IL-6还可以促进肝脏合成hs-CRP而放大炎症反应。此外，经血管内超声证实存在易损斑块的急性冠脉综合征患者血浆hs-CRP水平明显高于非易损斑块组，多发性易损斑块组hs-CRP水平高于非多发性易损斑块组[8]。这均表明IL-6及hs-CRP与不稳定易损斑块密切相关。Hcy是独立于传统的血清炎性标记物，是一种血管损伤性氨基酸，能够导致血管功能异常及内皮细胞损伤，也是冠心病缺血性事件的强预测因子[9]。血脂异常是冠心病发病又一重要危险因素，血脂中的TC、LDL-C、Lp（a）等含量与动脉硬化及粥样斑块的形成关系密不可分，Lp（a）还通过抑制纤溶系统等多环节促进斑块上急慢性血栓的形成。

不稳定型心绞痛属中医学 “厥心痛”、“卒心痛”、“久心痛”等病症范畴，多见于中老年人群，为本虚标实之证。本研究团队通过长期的临床实践体会观察到UA患者多发生在40岁以后，这正是人体阳气渐衰，形气衰弱之际，由于机体老化代谢紊乱，瘀血、痰浊、气滞、寒凝、瘀热等标实之邪随之而生，痹阻于心脉，从而导致UA的发生，这一切往往都伴随着肾虚的因素[10]。心病从肾论治的理论渊源可溯及《内经》时代，如《素问·脏气法时论》云“肾病者……虚则胸中痛”，明确指出肾亏体衰与胸痹心痛发生有关。当代医家更是从五行相生、经络相连及五脏相关生理病理角度，对肾与心两脏的相互关系进行阐述，为从肾治心法提供了大量佐证[11]。基于中医学心肾相关理论，我们明确提出UA病机重点是肾虚血瘀，指出补肾活血是其重要治疗大法，突破了当前仅从“瘀阻心脉，不通则痛”立论、临床过分强调芳香温通或活血化瘀治疗的局限性思维模式，体现了中医学的整体观及治病求本的原则。根据补肾活血这一治疗大法，我们拟定了治疗UA的基础方，即仙人通脉饮。方中淫羊藿、生晒参温肾阳，益肾气，助心阳为君；生地黄、麦门冬滋肾宁心为臣；赤芍、丹参活血通脉为佐；降香、山楂行气止痛为使。综观全方，“补肾”以壮元阳、滋肾水为主，偏于温肾益气，滋阴与补阳药同用，寓阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷；“活血”以行气药助活血化瘀之力，使心脉通畅而疼痛自止。

本研究结果显示，仙人通脉饮在西医常规治疗的基础上能缓解不稳定型心绞痛的症状，改善心肌缺血的心电图，提高患者SAQ评分，降低TC、TG、LDL-C、Lp（a）及血清 IL-6、Hs-CRP、Hcy 水平，其中在降低 TC、TG、IL-6、Hs-CRP、Hcy 水平方面明显优于单纯西药常规治疗。综上所述，以补肾活血法组方择药的仙人通脉饮是治疗不稳定型心绞痛肾虚血瘀证的有效方剂，其作用机制可能与减缓内皮细胞损伤，调节脂质代谢，改善血管内皮细胞功能，抗炎及稳定易损动脉粥样硬化斑块相关。

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志，2000，28（6）：409

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35（4）：295

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002：68

[4]Spertus J A，Winder J A，Dewhurst T A，et al.Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire：a new functional status measure for coronary artery disease.J Am Coll Cardiol， 1995，25（2）：333

[5]中西医结合防治冠心病、心绞痛及心律失常研究座谈会报道.冠心病心绞痛疗效评定标准（1979年修订）.医学研究通讯，1979，8（12）：17

[6]Tousoulis D，Antoniades C，Bosinakou E，et al.Differences in inflammatory and thrombotic markers between unstable angina and acute myocardial infarction.Int J Cardiol， 2007，115（2）：203

[7]Rodondi N，Marques-Vidal P，Buffer J，et al.Markers of atherosclerosis and inflammation for prediction of coronary heart disease in older adults. Am J Epidemiol， 2010，171（5）：540

[8]Hong M K，Lee C W，Kim Y H，et al.Independent predictors of mutiple vulnerable plaque in 143 patients with acute coronary syndrome：a prospective study of three-vssel intravascular ultrasound.J Am Coll Cardiol，2004，43（5）：A73

[9]Ni M，Zhang X H，Jiang S L，et al.Homocysteinemia as an independent risk factor in the Chinese population at a high risk of coronary artery disease.Am J Cardiol，2007，100（3）：455

[10]宋耀鸿.不稳定型心绞痛从肾虚论治探讨.江苏中医药，2014，46（6）：6

[11]申定珠，邢三丽，陈川.溯本求源补中寓通：从肾治心溯源.新中医，2013，45（12）：19