跨省异地就医问题分析

□文/史利会　陶四海

（华北理工大学管理学院河北·唐山）

跨省异地就医问题分析

□文/史利会陶四海

（华北理工大学管理学院河北·唐山）

［提要］虽然我国基本建立了全民医疗保险体系，但医疗保险总体上统筹层次不高，异地就医问题突出，已成为当前医改和医保工作的重点与难点，尤其是跨省异地就医问题。本文从多角度阐述跨省异地就医问题，重点分析跨省异地就医的结算与监管，并提出全国建立跨省异地结算平台，实现异地即时结算与监管的建议。

医疗保险；统筹层次；异地就医；监管；即时结算

收录日期：2015年6月30日

医疗保险可持续发展的关键是医疗保险基金收支平衡。保障医疗保险收支平衡是医疗保险经办及监管部门的主要职责。长期以来，由于人员编制问题，医疗保险经办及监管部门人员少，劳动量大，存在着较大的监管压力。由于异地就医更加难以监管，需要更大的监管投入，致使各地对异地就医存在着严格的管制。当前，随着人口流动的加强，尤其是劳动力的流动性加大，异地就医问题成为当前我国医疗保险发展中的棘手问题，是影响参保群众对医保满意度的关键因素。异地就医问题，尤其是跨省异地就医问题，在当前的行政管理架构下更加严峻，如何解决跨省异地就医问题，已经成为当前医保发展的重点任务。

一、跨省异地就医人群

（一）跨省的异地安置退休人员。这部分人员主要是返城知青和支边人员，他们的特点是普遍年龄比较大、医疗负担重，而且长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大。

（二）外省务工人员。现在很多人员都选择在发展比较好的外省工作，劳动人口流动性大，跨省务工的人群依然在上升。目前，省内异地就医大多能解决，但跨省仍然比较困难，买药报销只能回老家。

（三）本地医疗条件有限，重病、大病到医疗条件先进的省市去治疗的人群。

（四）在外省上学的学生，这也是一部分人员。

二、跨省异地就医探索

为了解决跨省异地就医问题，一些省市开始进行探索并取得一定的经验。2008年以来，上海市医保部门已先后与浙江的嘉兴、安吉、杭州、湖州等15个城市建立了异地就医委托报销协作机制，创立了跨省市城市间医保经办服务的新形式。自2010年以来，海南省已经与9省市签订了异地就医结算合作协议，实现了本省省际异地医疗结算，居民看病更方便。至2013年，北京、内蒙、吉林在新农合方面建立了省级平台，和一些大型医疗机构实现了联网，这为跨省的即时结算奠定了一个基础。2014年，乌鲁木齐自治区与陕西省、海南省开展跨省异地就医即时结算工作。

三、跨省异地报销的难点

（一）信息联网难。跨省异地就医结算，有一个大难点就是各省医保信息不联网，各个医保经办机构的信息基本上是各自独立的，没有形成一个相互联系的信息圈，对于异地就医结算来说，不能全面熟悉各地的医保信息，阻力很大。

（二）统筹层次低。各地医保统筹层次低也是一个很大的原因，像是新农合很多地方还是县级统筹。如果没有达到省级统筹的话，想实现跨省异地就医结算，一家医院就需要和这个省的很多医保经办机构分别签订协议，医院的压力会骤增，会带来各种不便。

（三）即时结算难。参保人员在异地就医的医疗费用必须要先自付现金，然后回参保地的医保部门申请报销，很多报销需要等很长时间才能完成，要付的费用可能多，通过即时结算满足不同参保患者的需求，造成就医障碍。

（四）政策不同。每个医保地与就医地相关政策都不尽相同，政策可能不兼容，使得医保报销难度大、报销比例低。这主要是由于各统筹地区医保政策不相同，各地缴费比例和支付水平也各不相同，让医保跨统筹区实现互通难度很大。

（五）核实查处难。骗取医保基金行为依然存在，所以在处理医保跨省结算时需要更加谨慎，防止骗保行为越来越严重。一些参保人员通过利用异地就医结算，用弄虚作假等手段，如伪造病史资料等，虚报医疗费用，为自己谋取利益，但是参保地医保经办机构一般都难以完全核实查处。

（六）医院监管难。现在对于跨省异地就医的病患、参保地的医保经办机构、异地医保医院，没有一个科学合理的监管机制，导致跨省异地就医的监管难度很大。监管不力，跨省异地就医结算就很难顺利进行，甚至异地就医人员利用监管的漏洞骗取医保基金的现象也会比较严重。

四、建议

国家在积极推进跨省异地就医结算方面做了不少努力，如全面推行省内异地就医结算。虽然国家最新的政策提出要尽快解决跨省异地就医问题，但是目前仍然存在一定的制约，需要国家层面加快推进力度。

（一）尽快推进信息的联网互通。由于各地医保结算系统、缴费、报销都不一样，那么实现各地的医保信息互通，是实现跨省异地医保的必要前提，国家已经在做，希望尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台。

（二）全面提高统筹层次。统筹层次低是我国医疗保险跨省异地就医结算问题的根本原因。我国医疗保险的统筹层次低，各统筹层次的缴费基数、报销比例等方面也有所差异。必须提高医保统筹水平，在国家层面建立相对统一的医保报销政策，来协调各省异地就医问题。

（三）国家在统筹层次方面，可以推行循序渐进的方式。先敦促各省实现本省的省内异地就医结算，然后再加快实现各省的联网。

（四）实行医保属地监管。医保基金的监管本来就是医保的一大难点，而跨省异地就医又进一步增加了医保基金的监管难度，所以实现跨省异地就医结算的同时也要重视监管问题。建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理，克服跨省异地就医联网的监管不便，实行属地监管，而不论是统筹区内的医保还是统筹区外的医保，避免医保基金的浪费。

（五）建立统一结算平台。在加快推进医保省内异地结算平台的基础上，建立跨省异地就医结算平台，实现医保国内即时结算。

然而，解决跨省异地就医问题的同时，也可能会带来一些其他方面的负影响。如果跨省异地就医能够实现即时结算，那么那些医疗条件差的地区更多的患者会流向大医院就医，导致医保资金、各种医疗资源也会向大城市、大医院聚集，这样使得地区之间的医疗水平发展不平衡加剧。另外，也会增加就医地的地方财政压力，同时使就医流入地看病更难。

主要参考文献：

［1］张燕.跨省异地就医即时结算现状剖析及模式探索［J］.宁波经济，2014.12.

［2］黄华波.跨省就医即时结算：风险与监管［J］.中国医疗保险，2014.10.

本文系河北省人力资源和社会保障厅项目：“医疗保险监管服务机制研究”（项目编号：JRSHZ-2014-02014）部分研究成果

F840.684

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