政府行为影响下的分级诊疗实施现状分析

□文 /袁 迅

（1.西华师范大学；2.南充市中心医院 四川·南充）

一、我国医疗卫生行业现状及实施分级诊疗的意义

（一）我国医疗卫生行业现状。近年来，我国医疗卫生事业取得快速发展，对医疗卫生服务的需求也日益增加。到2013年底，我国医疗卫生总经费达27，846.84亿元，人均医疗卫生经费达2，056.57元，但目前仍然存在不同程度的“看病难、看病贵”问题。究其原因，我国目前存在医疗卫生资源分布不均，药品、检查费用偏高、过度医疗等问题。

（二）实施分级诊疗的意义。分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。实施分级诊疗，能够起到一系列巩固公立医院改革成效，促进改革向纵深推进的作用。

1、防止过度医疗，避免大型医院患者扎堆，缓解“看病难”。

广大患者不同疾病到指定级别的医疗机构进行诊治，避免小病大治，使大型医院能够腾出更多床位和卫生人力资源用于急危重症患者的诊治。不同级别医疗机构各司其职，分流不同类型患者，能够有效减少患者就诊等候时间。

2、减轻患者费用负担，缓解“看病贵”。患者更多的在基层医疗机构就诊，基层医疗机构医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。

3、盘活三级医疗服务体系，使全社会医疗卫生行业良性发展。小病不出社区、不出乡镇，带动基层医疗机构的发展，大型综合医院负责收治疑难、危重患者，促进大型综合医院从常见病治疗中抽身出来，投入更多精力到高水平医疗技术之中，县区一级医院实现与上下级医疗机构双向转诊，总体上使得三级医疗服务体系相互促进发展。

二、政府行为影响下分级诊疗实施情况

（一）政府通过行政手段推行分级诊疗效果显著。各级政府综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。分级诊疗的实施，各级卫生行政、医保、财政、人力资源和社会保障等多部门联合行动。通过医保政策调整和卫生行政主管部门对医院考核要求，要求基层首诊，在基层不能解决的复杂疾病逐级转诊到上级医院。患者因为报账比例调整，更多的选择在基层医疗机构首诊，而大型医院因为政策要求，在对患者宣传及自身收治患者时也更关注于疑难危重患者的诊治。同时，行政部门加大对基层医疗机构的财政投入、增加人员编制，为基层医疗机构提供各方面政策扶持、资金扶持，保障了基层医疗机构基础设施、设备能够应对基层首诊患者常见病、多发病的诊治要求。增加人员待遇，让基层医疗机构留住卫生人才。农村居民首诊在乡、村的比例大幅度提高，基层医疗卫生机构住院人次提高，县域内就诊率提高，三甲医院住院人次平均下降，分级诊疗的实施取得了初步成效。

（二）基层医疗机构建设滞后，患者不愿意选择基层作为首诊医院，影响基层医院首诊制度落实。目前，三级医院人满为患，基层医院门可罗雀的现象虽然得到初步缓解，但我国基层医疗机构在技术水平、设备、人员方面有所不足。目前，基层医疗机构的建设，在多方面均大幅度落后于上级医院，无法对患者构成吸引力。普通患者长久以来形成的思维也对基层医疗机构存在不信任，患者更多的选择仍然在三级医院首诊，基层首诊制度落实仍无法达到预期。

（三）大型医院发展思维重量不重质。大型医院为保证医院发展目标，大量收治不同病种患者，归根到底是医院发展思路的问题。新建住院大楼、建设新院区等医院发展模式依旧是规模扩张型的，这造成了医院不遗余力的将增加住院患者数量作为促进医院发展的重要一环，在举债建设扩大规模之后，为了建设成本，又不得不继续扩大患者收治规模，形成恶性循环。

（四）部分不规范社会办医进入医疗行业，导致基层首诊公信力缺失。将社会资本引入医疗行业本身是为了通过市场促进医疗行业良性竞争，但由于监管不到位甚至权力寻租的问题，使得民营医院基层首诊公信力严重缺失，社会办医在很多城市无法真正发挥市场竞争作用，无法提供更好的就医选择，反而破坏了医疗行业整体形象。

三、进一步利用政府行为推行分级诊疗的建议

（一）合理布局，确保分级诊疗制度顺利开展。要确保分级诊疗更好地开展，首先要强化此前卫计委对医疗机构规划的部署，严格控制三级医院盲目扩张，促使医院发展模式从规模扩张型转向质量效益型。按照区域人口合理规划医院数量和规模，严格把握评审三级医院的准入标准，形成每个区域的金字塔形三个层级医院布局，从结构上保证分级诊疗制度的落实。

（二）加大基层医疗机构政策扶持。为了让基层首诊切实有效地落到实处而不是空有口号，需要加强基层医疗机构的建设，继续强化基础设施的建设，从政策上给予倾斜以吸引和留住足够的医疗卫生人才。基层医疗机构作为首诊医院要真正实现功能，打铁还需自身硬，只有保障医疗质量与安全，提高患者的满意度，让更多的患者相信基层医疗机构，愿意到基层医疗机构就医，才能让基层首诊执行到位。

（三）加强社会办医监管力度。政府应该加大监管力度，在大力鼓励社会办医的同时还要强化对民营医院的监管，完善医保报销支付政策，规范社会办医，防止个别民营医院利用政策漏洞谋取不当利益。同时，改变单纯增加民营医院数量作为医改成效的思维，要开始重视民营医院质量和声誉，通过鼓励政策和合理监管引导民营医院在符合法律法规的前提下，与公立医院形成良性竞争环境，让医疗行业健康发展。

（四）政府加强宣传教育，改变普通患者的思维模式。医院自身公益性的要求以及为了患者安全，必然不会将来院患者拒之门外。为此，要让患者选择医院，行政部门要改变目前普通患者观念，需要加大宣传教育力度，让广大患者转变观念和思维模式。各类新闻媒体特别是网络媒体的宣传，是普通民众接受分级诊疗相关信息的最关键渠道，行政部门不仅要将宣传工作放在各大主流媒体、门户网站，也需要关注各类新媒体、网络论坛等，向不同的人群灌输分级诊疗的思想。只有患者从内心认可分级就医，而不仅仅因为医保报销的比例不同而选择基层首诊，基层首诊才能获得更多的群众基础。

（五）通过医保和物价政策细化落实，引导患者流向和医院办医观念。目前的医保政策已经开始改革，通过不同疾病在各级医院报销比例，起付费用的差异化，分流患者到各级医院就诊。医保部门和物价部门可以进一步根据各地差异，将不同疾病在不同级别医院的报销金额和比例作出调整，三个层级医疗机构的医疗技术服务费用适当调节，降低药品、大型设备检查、检验等成本区别不大的项目收费标准。大病在三级医院报销比例与小病相比有较大程度提高，引导患者有选择的就医。

（六）通过政府对医院考核、医院评审等方式，重新规划大型医院功能定位。大型医院都设立有健康体检，慢性疾病康复等专业和科室，这在一定程度上是行使了部分基层医院的职能。而由于相同职能出现在不同级别的医院，民众和患者更倾向选择到于医疗服务技术水平更高、设施设备更完备的大型医院，从而限制了基层医疗相应职能的作用。政府需要通过对医院的考核，三级医院评审与复评考核标准等方面作出调整，将基层医院的职能从大型医院剥离出来，把市场还给社区卫生服务中心、乡镇卫生院、民营医院。

（七）探索设立更高级别医院作为跨行政区域医疗中心。作为医疗行业的最高层级，三甲医院这个概念范围已经从各大医科大学附属医院覆盖到县级医院。探索建设更高级别医院可以更好地定位和布局医疗技术水平参差不齐的各类三级医院。可以将地级市三级医院作为新的三级医院定位，在此基础上将区域影响力较大、技术实力领先的医科大学附属医院调整为更高级别，发挥其教育、科研方面的优势。在逐步形成小而精的教学医院的同时，也补足三级医院因剥离部分职能而缺失的收入来源。

（八）强化基层医疗机构其他职能，保障双向转诊顺利开展。慢性病、恢复期患者向下转诊面临的最大现实问题是，此类患者治疗的关键环节均已完成，继续治疗的费用较低，不利于医院营收。因为医院是财政差额拨款的事业单位，很大程度上是自负盈亏的，随之而来的是医院发展问题。这就需要行政部门在加大对基层医疗机构的财政支持基础上，要把慢性病治疗、康复治疗、健康保健等一系列属于基层医疗机构的职能充分调动起来。

分级诊疗的实施，不只是卫生行政主管部门唱独角戏，需要多个行政部门相配合，利用政府行为引导医院、患者接受新观念，让医院发展方式从规模扩张转向质量效益，充分发挥三级医疗卫生服务体系各自的特点与功能，利用政策重新规划大型公立医院功能定位和增强基层医院健康保健职能，才能真正缓解群众看病难、看病贵的问题。

［1］马强.中国经贸导刊，2014.30.

［2］四川省卫生计生委、省委宣传部、省发展改革委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见.川卫办发［2014］257号.

［3］邹翠.中国社会保障，2014.9.