综合预防下肢深静脉血栓形成在老年人腹腔镜胆囊切除术中的应用价值

综合预防下肢深静脉血栓形成在老年人腹腔镜胆囊切除术中的应用价值

郝青1，李卫军2，郭建华3，王晶1，吴海燕1，赵增喜1

(1.河北北方学院附属第二医院，河北 宣化 075100；2.河北省张家口市阳原县医院，河北 阳原 075800；3.河北省张家口市红十字医院，河北 张家口 075000)

摘要：目的探讨采用综合措施预防老年人腹腔镜胆囊切除术后下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床疗效。方法140例行腹腔镜胆囊切除手术老年患者，术中应用“反折刀”体位，降低电钩功率，减低二氧化碳气腹压力，术前、术后行下肢肌肉锻炼，电动按摩器按摩下肢穴位和肌肉，术后低分子肝素钙皮下注射等综合措施预防术后DVT。结果术后3 d经彩色超声多普勒检查，发生小腿肌间静脉血栓1例，发生率0.7%。术后随访3个月未见DVT。结论综合措施预防老年患者腹腔镜胆囊切除术后DVT方法简便、疗效可靠，值得临床推广应用。

关键词：老年人；腹腔镜胆囊切除术后；深静脉血栓形成

中图分类号：R 654.3

作者简介：张娅莉(1974-)，女，河北张家口人，主管护师。

通讯作者：张京红(1971-)，男，主任医师，研究方向：中西医结合治疗眼科疾病。

下肢深静脉血栓形成(DVT)是老年患者腹腔镜胆囊切除术后常见、且较为严重的并发症之一，有血栓高危因素患者(高龄、肥胖、吸烟、下肢活动不利、慢阻肺、糖尿病、高血脂等)更易发生，因对其认识不足，导致DVT发生率较高。近年来由于该问题受到医疗界广泛重视，并特别强调预防，使DVT发生率大幅下降。我们对行腹腔镜胆囊切除术老年患者围手术期综合应用多种措施预防术后DVT，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2011-01—2013-12月河北北方学院附属第二医院收治行腹腔镜胆囊切除术老年患者140例，男58例，女82例；年龄61～82岁，平均68.6岁。其中合并高血压病33例，糖尿病40例，高血脂35例，慢阻肺15例；同时合并2种以上疾病者23例。所有预行腹腔镜胆囊切除术老年患者入院后均行下肢彩色多普勒超声检查，未发现深静脉血栓。

1.2　方法

1.2.1术前预防于入院当天由护士指导患者在病床上做双下肢屈髋、屈膝、跖屈等肌肉锻炼，每次5 min，每天6次；应用电动按摩器按摩下肢肌肉和穴位(双下肢的风市穴、血海穴、殷门穴、承山穴)，每个穴位按摩时间约1.5 min，一侧下肢肌肉按摩约9 min，按摩强度以患者能耐受而且不引起疼痛为最大限度，一般情况下我们习惯使用振动频率较快、振动强度较弱的档位，每次以30 min为宜，每天3次。

1.2.2术中预防①采用“反折刀”体位(以髋关节为轴，上半身抬高10~15°、下半身0°)；②减低二氧化碳气腹压力在10~12 mmHg之间；③降低电钩功率为30 W；④有血栓高危因素患者术中应用下肢气动按摩绑带，促进下肢血液循环。

1.2.3术后预防所有患者术后继续用电动按摩器按摩下肢穴位和肌肉，行屈髋、屈膝、跖屈等下肢肌肉锻炼，并早期下床活动。有血栓高危因素患者术后d 1开始加用低分子肝素钙5 000 U皮下注射，每天1次，共3 d。

2结果

140例老年患者腹腔镜胆囊切除手术均顺利完成，无中转开腹，手术持续时间(包括麻醉时间)40 min~1.5 h，平均55 min。有血栓高危因素患者术后皮下注射低分子肝素钙后未发生切口渗血、引流量增加及血小板减少等并发症。术后d 3常规彩色多普勒超声检查双下肢，发现左小腿腓肠肌间小静脉血栓1例，该例患者男性，73岁，吸烟50年，患有糖尿病、高血脂、冠心病，经内科治疗1周后DVT痊愈，术后1、2、3、6、12个月复查下肢静脉彩色多普勒超声，未见复发。其余139例患者均痊愈出院，住院时间：3~5 d，平均3.6d。随访3月未见DVT。

3讨论

DVT发病机制源于三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态。腹腔镜胆囊切除术后发生DVT几率较高，尤其是高危因素较多的老年患者，根据文献报道，其发生率约为7%~45%[3-5]，是患者围手术期死亡的主要原因之一。DVT最危险的并发症是血栓脱落导致肺动脉栓塞，肺栓塞发生突然，抢救成功率低，病死率极高[1，6]。采用综合措施预防DVT是目前常用推荐治疗方案，对危险因素较多的老年患者尤其适用。本研究结果表明，通过综合预防措施，140例行腹腔镜胆囊切除手术老年患者仅1例发生血栓，发生率0.7%，预防效果明显。

腹腔镜手术时所建立的二氧化碳气腹可使腹内压超过下肢静脉血液回流的压力，从而使静脉血流动力学发生显著改变，尤其是头高足低位时，下肢血流瘀滞更为明显。腹腔镜手术时监测显示，当气腹压力达14.0 mmHg时股静脉的压力由充气前10.2 mmHg增加至18.2 mmHg左右，血流速度由充气前的24.9 cm·s-1降至18.5 cm·s-1左右，且充气时间越长，压力越高，下腔静脉的阻力越大。腹腔镜胆囊切除手术为显露术野，二氧化碳气腹压力一般在12~15 mmHg之间，减低二氧化碳气腹压力至10~12 mmHg之间既不影响手术视野，亦能降低下肢静脉回流阻力[2，8]，进而减少下肢静脉血液瘀滞。同时，体位对气腹状态下的静脉回流也存在显著影响，腹腔镜手术时一般通行“头高足低左倾”体位，而我们在术中应用“反折刀”体位，避免了下肢的下垂，从而减轻了因体位和重力引起的下肢静脉回流阻力。腹腔镜胆囊切除术时使用电凝切钩、电凝铲等会作用于手术区域的组织血管，血管内皮细胞的屏障功能遭到破坏，血管内皮细胞通过分泌某些蛋白质分子标志物如血小板活化因子(PAF)、纤维连接-Pro和P-选择素等，启动血小板活化、黏附及聚集功能，最终在血管内形成血液栓子[2，4]。术中降低电钩功率为30 W左右，减少对微血管壁内皮细胞损伤及凝血因子产生，可减低DVT几率[2，10]。低分子肝素钙是低分子肝素的钙盐，具有较好的抗凝作用，本组有血栓高危因素患者术后d 1开始皮下注射低分子肝素钙，未引起明显的切口出血及腹腔创面出血，可作为安全用药。围手术期早期下床活动，同时由医务人员指导患者行下肢肌肉锻炼，以及应用电动按摩器按摩下肢肌肉和穴位对预防DVT非常重要，既可通过按摩、锻炼形式保持下肢肌力，又能促进下肢血液循环，保持血液回流畅通，有助预防血栓形成。

综上，围手术期多方法综合应用能有效预防老年患者腹腔镜胆囊切除术后DVT，综合措施的实施强调早期且有效，可使DVT发生率大幅下降，减少围手术期的突然死亡，降低医疗风险。

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[责任编辑：李蓟龙]