湖州市城乡居民大病保险制度试点情况及对策建议＊

张 弦

（西北大学 公共管理学院，陕西 西安 710127）

近年来，随着中国全民医疗保障体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于现行基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）的保障水平不高，人民群众个人医疗费用负担还比较重，要求降低医疗费用，尤其是大病医疗费用个人负担的反映仍较强烈［1］。为了进一步完善城乡居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，有效地提高重特大疾病保障水平，国家发展改革委、卫生部等六部委下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改委［2012］2605号）［2］。2012年，湖州市被列为浙江省城乡居民大病保险工作两个先行试点市之一。该市经过充分调研、考察学习和数据测算等深入细致的工作后，于2013年1月出台了《湖州市大病保险办法（试行）》，经公开招投标，同年8月城乡居民大病保险正式全面实施。

1 主要内容与实施情况

1.1 主要内容

根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）总体要求及浙江省统一部署，湖州市于2013年1月正式出台《湖州市大病保险办法（试行）》（湖发改体改〔2013〕26号）。主要包括以下内容：

1.1.1 扩大保障范围 在城镇居民医保和新农合参保（合）人员列为实施对象的基础上，将城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员一并纳入大病保险参保范围，并实行统一的待遇享受政策。该市大病保险覆盖人群达244.88万人，基本实现了全市大病保险城乡居民全覆盖。

1.1.2 确定筹资水平 按照职工医保参保人员40元／人·年，城镇居民医保、新农合参保（合）人员20元／人·年的标准分别从职工医保、城镇居民医保、新农合统筹基金列支组成大病保险基金。为避免因政策性亏损等原因造成大病保险资金不足等情况的发生，该市通过设立大病保险基金专户，实行专款专用，使筹资和招标相分离，充分发挥基金专户的蓄水调剂功能。

1.1.3 制定报销标准 设置在一个自然年度内，参保（合）人员发生符合规定的医疗费用，按基本医疗保险政策规定报销后，个人累计负担的费用超过起付标准（起付标准为3万元）的部分，将实行分段报销：3万元至6万元部分，报销50%；6万元以上部分，报销60%，上不设封顶线。

1.1.4 明确政企权责 根据合同协议，承保的商业保险公司须认真履行理赔受理、验证审查、赔款支付等各项工作，政府行政部门须将每年的保险费和服务费以分期付款的方式按时支付给承保公司。每年对承保公司在招标时承诺的盈亏率、投诉率、稽核率等服务项目进行考核，考核合格后，再行支付分期付款时剩余的5%的保险费和10%的服务费。

1.1.5 规范服务行为 相比于其他社会保险制度，大病保险的最大特点是引入了第三方商业保险机构。为确保权责明确，保障各方利益，该市抓质量重管理，强化双方权利义务履行。为方便群众，该市采取一站式报结模式，即保险公司依托自身网点优势，在各县（区）设立服务网点，直接受理参保群众的理赔申请，并规定于受理之日起10个工作日之内将赔款以银行转帐方式予以支付。

1.1.6 强化稽查考核 为规范经办行为，确保基金安全，明确规定保险公司对于赔付在2万元以内的稽核率达到60%以上，赔付在2万元以上的稽核率须达到30%以上。

1.2 实施情况

1.2.1 管理体制 该市职工、城镇居民和农村居民分别参加职工医保、居民医保和新农合，2012年底，职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡大病救助划归人力社保部门统一管理，2014年起各县区先后将城镇居民医保、新农合整合为城乡居民基本医疗保险。

1.2.2 参保情况 截至2014年底，全市基本医疗保险参保总人数264.46万人，职工医保参保人数104.14万人，城镇居民医保参保人数29.67万人，新农合参保人数130.65万人。其中，市区基本医疗保险参保总人数112.27万人，职工医保参保人数42.46万人，城镇居民医保参保人数12.2万人，新农合参保人数57.61万人。

1.2.3 运行情况 截止2014年12月，全市已有3 083人次享受大病保险待遇，累计理赔金额2 578.89万元，单次最高支付金额达21.95万元，有力缓解了困难群众“因病致贫、因病返贫”现象。

注：以上数据均来自于湖州市医疗保险办公室。

2 主要特点及其创新启示

2.1 主要特点

湖州市大病保险具有以下三个方面的特点：

2.1.1 创新工作思路，实行大病保险城乡统筹 2012年11月，该市将分别由卫生、民政和人力社保部门负责的新农合、城乡医疗救助和城镇居民医保制度的管理职能进行整合，由人力社保部门统一负责管理，打破了城乡二元医疗体系结构，破除居民在城乡间、地区间流动时医疗待遇衔接的障碍，真正实现“无缝”衔接。在提高筹资能力的同时，减轻了城乡居民的经济负担，增强了群众抵御风险能力，有效解决了家庭灾难性医疗支出问题。这为推行大病保险政策，实现所有参保（合）群众全覆盖提供了良好的政策环境，也为制度的顺利推行打下了扎实基础。

2.1.2 设立大病保险基金专户，建立合理的大病保险基金运行调控机制 （一）大病保险基金专户发挥着蓄水池的功能，招标金额小于筹资金额的多余资金可以沉淀在专户内；（二）经办保险公司盈利超过额定标准时，把超额部分资金返回专户；（三）在经办机构因政策性亏损时，专户资金可以起到补缺的作用。

2.1.3 医疗费用保险范围的合理外延 现行基本医疗保险费用的报销均限于两个目录范围内，但六部委文件对合理医疗费用的解释是指实际发生的、合理的医疗费用，显然其精神不仅限于目录范围，湖州的做法是适当外延：先是将乙类药品的自负部分取消，再将原目录内限定范围的药品不再限定，只要属于两个目录范围内的医疗费用均可按试行办法的规定报销。

2.2 创新启示

2.2.1 不搞普惠共享，重点向患重、大病人员倾斜 为充分发挥大病保险在缓解因病致贫、因病返贫等方面的积极作用，在制定政策时，避免面面俱到的普惠方式，通过精心测算，科学设定筹资水平、报销起付线、分段报销比例，将受益对象集中在患重特大疾病，发生高额医疗费用的参保（合）人员，重点减轻此类人员的医疗负担。

2.2.2 坚持政府主导，全程监督大病保险运作 强化了政策指导，由于保险公司经办人员尚不具备医保专业水平，为防止执行政策出现偏差，该市医保经办机构与保险经办机构建立政策指导热线，实时解答经办过程中出现的疑难问题。通过对保险公司的支付行为进行全程监督，尤其是对投诉人反映的问题进行重点督查，发现有违规行为按合同约定严肃处理，确保大病保险政策的执行落实到位，参保人员权益得到了有效保障。

2.2.3 充分引入竞争机制，发挥商业保险机构优势 为充分发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用，该市通过公开招投标的方式，确定优质保险公司作为大病保险承办商业保险机构。在大病保险制度政策坚持政府主导的基础上，运作上强调凸现第三方监督作用，使商业保险公司能够充分发挥其专业特点，运用其在保险领域专业化管理团队和市场化运行机制、工作人员服务质量和水平高、稽核团队对医疗机构医疗服务管控严格、处置突发事件的方式合理等优势，加大对医疗机构违规行为和不合理医疗费用的制约，为参保群众提供优质服务创造了良好条件。

2.2.4 变被动为主动，实现赔付范围全覆盖 大病保险政策出台后，由于部分参保人员尚不知情，导致没有及时申报。为此，该市努力做到应赔尽赔，除了通过电视台、报纸、海报、宣传单等各类宣传媒介形式进行广泛宣传外，还要求保险公司对符合报销条件的参保人进行电话催办，对于因身体原因无法前来办理手续的参保人员，工作人员主动上门进行赔付，及时为参保人员报销大病医疗费用。

2.2.5 引入盈亏机制，共同分担运行风险 本着收支平衡、保本微利的原则，政府与保险公司共同推进大病保险事业可持续发展，该市规定当年大病保险资金实际报销后结余超过中标价4%的，超过部分应全额返还政府大病保险资金帐户。若大病保险因政策性影响或客观原因造成的实际报销费用增加而导致当年实际支出高于中标价时，通过平等协商，对超过部分原则上由双方按照50%的比例分摊。实行风险共担机制，有利于该项目的长久经营，盈余比例定为4%，有利于达成该项目的经营目的。亏损分摊比例定为50%，有利于促进保险公司勤勉地履行大病保险服务的义务，促进大病保险项目的长久健康发展。

3 存在困难与对策建议

3.1 存在困难

3.1.1 大病概念不够准确清晰 《指导意见》以合规医疗费用多少界定是否属于大病保险报销范围，而卫生部门则根据“8＋12”类大病保障机制划分大病标准，导致实际操作过程中，工作人员对大病概念容易出现把握不准。此外，不同试点地区对合规费用理解也不尽相同，容易导致相互攀比，例如绍兴市等地严格界定在基本医疗保险目录范围内，金华市等地理解为治疗所需费用（包括使用定价高昂的新药及医疗新技术产生的费用），而湖州市目前采取取消乙类药品、乙类服务自理比例，对目录内限定支付范围的药品，不再设限，只要属于基本医疗保险两个目录范围内均可按大病保险政策报销的折中方案，既不突破目录范围，又适当放开目录限制使用条件。

3.1.2 制度设计还需不断完善 《指导意见》明确规定需设立起付标准及报销比例，参保人需在自付一定金额后才能享受大病保险，并承担一定比例费用。此项规定将有可能出现参保人若因无力承担起付标准以下费用或报销后自付部分而放弃治疗，不能获得大病保险二次报销的情况，导致家庭困难人群有可能无法充分享受大病保险待遇，而与此同时，参保（合）人员的筹资标准却是相同的，这在一定程度上导致出现“劫贫济富”现象。如何在保证患重、大疾病人员获得救助的基础上，兼顾困难群体利益，确保政策的可及性及公平性是此项工作的难点。

3.2 对策建议

3.2.1 强化社保经办机构与保险公司合作 商业保险公司应依托社保经办机构的基本医疗保险信息系统不断完善大病保险结算系统，优化参保人大病保险报销服务，实现“一次刷卡、两次结算”功能。同时，有效整合社会保险经办机构和商业保险公司在政策解读、人员力量、场地配置、运行效率、系统分析、精算预警等资源，充分发挥各自优势，共同开发医疗费用稽核监控系统及医保基金运行分析系统，实现基本医疗保险与大病保险的优势互补、合作共赢。

3.2.2 统一大病保险药品和诊疗项目目录 一方面，随着基本医疗保险待遇的逐步提高，基本医疗保险的合规住院报销比例已达75%以上，上升空间有限；另一方面，一些治疗必须的昂贵新药需个人自付，导致参保人员因病致贫、因病返贫。对此，2015年浙江省已将“格列卫”等15种药品纳入浙江省大病保险支付范围，统一了省内各地市大病保险支付范围，有效满足了大病保险参保人员的医疗需求。建议人社部及时制定出台统一的大病保险药品和诊疗项目目录，赋予“合规医疗费用”准确、规范、统一的内涵，避免各省出现相互攀比情形，切实发挥大病保险的救助作用。

3.2.3 有效衔接各类医疗保障制度 日前，国务院发布《社会救助暂行办法》，明确要求建立医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制。基本医疗保险、大病保险和医疗救助作为社会医疗保障体制的重要组成部分，应在范围对象、资金筹集、待遇水平、经办管理及结算服务等方面进行无缝衔接，既体现差异性，又注重公平性，一起构筑“保基本、兜底线、促公平”的医疗保障安全网，体现不同制度在保障医疗需求中的协同合力，真正使广大群众病有所医、困有所助，放大社会保障正能量。

4 结 语

随着简政放权的观念不断深入人心，政府通过向市场购买服务实现其公共政策目标的行为将越来越普遍，通过商业健康保险运作，可以提高参保人的保障水平，放大保障效应，降低政府机构的负担，政府则集中精力进行统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管等工作，这样使得公共服务“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”，运行机制具有可持续性，达到社会效益和经济效益的双丰收［3］。

湖州市大病保险制度是践行以人为本理念、体现社会公平公正的重要手段，其实施有利于增强该市基本医疗保障制度公平性，消除城乡居民在城乡间、地区间流动时救助待遇衔接的障碍，打破了城乡二元医疗救助结构，真正实现城乡居民享受医疗救助待遇的“无缝”衔接。对其他地市建立大病保险制度以及城镇职工、新农合和低保、低收入等特殊人群医疗救助政策整合具有一定的指导和推动的作用，对健全完善基本医疗保障体系具有重要意义。

［1］王 强.国寿城乡居民大病团体医疗保险初探［J］.西部财经，2013（10）：70-71.

［2］陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究［J］.新金融评论，2013（1）：113-114.

［3］陈文辉.关于构建可持续城乡居民大病保险发展模式的几点思考［N］.中国保险报，2013-03-07（A005）.