胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜远端胃切除术的可行性分析

袁 红，戴 锋，汪江平，王海红，刘钟钊

(1.老河口市一医院，湖北 襄阳，441800;2.襄阳市中心医院)

全腹腔镜远端胃切除术是目前临床上对胃癌患者采用较多的手术治疗方案，但对于其术后消化道重建方式的选择多持有不同意见。Hosogi 等［1］根据多年临床经验认为，胃癌根治术后应采用常规的圆形吻合器行胃十二指肠吻合。但Oki 等［2］则认为，用腹腔镜下的直线形切割吻合器吻合后，吻合口面积更大，可降低发生吻合口狭窄与出血的风险，更适于胃十二指肠三角吻合。本研究通过对我院接受全腹腔镜远端胃切除术(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)并D2淋巴结清除术的30 例胃癌患者行直线型吻合器下胃十二指肠三角吻合，探讨胃癌根治术行胃十二指肠三角吻合的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2014年12月我院收治的符合纳入与排除标准的64 例无幽门环浸润的胃窦癌、胃体下部癌患者作为研究对象，其中胃窦癌58 例，胃体癌6例。患者35～70 岁，男46 例，女18 例，体重指数平均(23.12 ±3.31)kg/m2。纳入标准:(1)患者临床分期为T1～T4aM0(参照UICC 第7 版);(2)患者术前均未接受放疗或化疗;(3)患者均接受远端胃切除术与D2淋巴结清除术。排除标准:(1)胃癌浆膜受侵面积≥10 cm2;(2)肿瘤直径≥6 cm。其中30 例行TLDG +D2淋巴结清除术，术后应用直线型吻合器进行胃十二指肠三角吻合，作为全腹镜组(TLDG 组)，34 行腹腔镜辅助胃切除术(laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG)并D2淋巴结清除术，作为腹腔镜辅助组(LADG 组)。两组患者性别、年龄等资料差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

?

1.2 手术方法 手术均由同一组医师完成，两组患者术前完善各项检查，无手术禁忌证。均采用全身麻醉，常规消毒、铺巾，脐上取10 mm 小切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，分别于左、右侧腹部置入腹腔镜器械，左侧锁骨中线肋下2 cm 建立主操作孔，对全腹进行探查，决定术式。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署手术知情同意书。

1.2.1 TLDG 组 术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜助手立于患者两腿之间(清扫No.4sb 组淋巴结时，术者应立于患者两腿间，扶镜者则立于助手右侧，清扫结束后再恢复原位)。手术采用5 孔法:(1)观察孔:脐下穿刺，建立CO2气腹(压力维持在15 mmHg);(2)主操作孔:左腋前线肋缘下2 cm;(3)辅助操作孔:右腋前线肋缘下2 cm、左锁骨中线平脐上2 cm、右锁骨中线平脐上2 cm。其中，观察孔与主操作孔穿刺12 mm Trocar，辅助操作孔穿刺5 mm Trocar。术前患者均行常规腹腔探查，以确定肿瘤位置及临床TNM分期。

翻开大网膜移至左肝下方，用超声刀自横结肠中部开始分离大网膜，至肝曲后，剥离横结肠系膜前叶，切断胃网膜右动脉与胃网膜右静脉，清扫No.6 组淋巴结。剥离胰腺被膜，暴露脾动脉，清扫No.11p 组淋巴结。沿脾动脉显露肝总动脉、腹腔干及其分支后，切断胃左动脉、胃右动脉及胃左静脉，清扫No.5 组、No.7 组、No.8a 组、No.9 组及No.12a 组淋巴结。沿肝表面切断肝胃韧带至食管裂孔右侧，用超声刀游离贲门附近的淋巴组织、脂肪组织，清扫No.1、No.3 组淋巴结。将十二指肠游离至幽门下方4～5 cm，暴露胃网膜左静脉、胃网膜左动脉，切断后清扫No.4sb、No.4d 组淋巴结。淋巴结清扫后，用直线形吻合器离断十二指肠、胃体，保留近端约1/3 的残胃，取下标本后，通过脐部切口取出，检查并确保肿瘤全部切除后重建气腹。离断十二指肠一般采用腹背方向，肿瘤下切缘足够条件下应确保十二指肠残端在3 cm 左右。离断胃体多自胃大弯至胃小弯，且需要保证肿瘤距离上切缘约为5 cm。

将患者的鼻胃管取出稍许(约至标记刻度的40 cm 处)，再将左锁骨中线平脐上2 cm 的辅助操作孔换成12 mm Trocar，用直线形吻合器行胃十二指肠后壁端端吻合。再通过共同开口检查吻合线，确认无出血后，再闭合共同开口，完成胃十二指肠三角吻合。见图1。

1.2.2 LADG 组 麻醉满意后，用超声刀沿横结肠中部开始游离大网膜，至十二指肠球部，向左延至脾脏下极处，清扫No.4sb 组淋巴结，掀起胰腺包膜及结肠系膜前叶，上提胃大弯，横断胃短血管，游离胃大弯侧，解剖胃结肠静脉干，用钛夹夹闭并离断胃结肠静脉干，清扫其根部No.6 组淋巴结，钛夹夹闭并横断胃网膜右动脉，解剖胃十二指肠动脉，向上解剖肝总动脉及肝固有动脉，清扫No.8、No.5 组淋巴结，用钛夹夹闭胃右血管根部并切断，顺肝总动脉向左解剖腹腔干及胃左动静脉，清扫No.7、No.9 组淋巴结，钛夹夹闭胃左动静脉后切断。沿左肝下打开肝胃韧带，进入小网膜囊，清扫No.12 组淋巴结;沿胃小弯侧清理胃周网膜组织，清扫No.1、No.3 组淋巴结。清扫完毕，上腹正中做长4～6 cm 切口，置入切口保护器保护切口，将胃提出至切口外，离断并重建消化道，置管引流后逐层关腹。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者手术时间、消化道重建时间、术中出血量、肿瘤大小、淋巴结清扫数量、边缘距离，术后首次肛门排气时间、术后恢复饮水时间、进食半流质时间及住院时间，随访患者6 个月内并发症情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 TLDG 淋巴结清扫及胃十二指肠三角吻合A 采用腹背方向离断十二指肠;B 由大弯至小弯离断胃;C 在距Treitz 韧带8～10 cm 的空肠处戳穿系膜缘;D 胃和十二指肠后壁吻合;E 闭合残胃与十二指肠共同开口;F 完成胃十二指肠吻合

2 结 果

2.1 患者术中情况 两组患者均顺利完成手术，无中转手术。TLDG 组手术时间、消化道重建时间长于LADG 组，术中出血量少于对照组，远端切缘距离长于LADG 组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，两组肿瘤大小、近端切缘距离、淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后情况的比较 两组患者术后首次肛门排气时间、恢复饮水时间、进食半流质时间、术后住院时间差异无统计学意义(P ＞0. 05)。TLDG 组4 例发生术后并发症(均为肺部感染)，并发症发生率为13.3%，LADG 组3 例发生术后并发症(肺部感染2 例，吻合口出血1 例)，并发症发生率8.8%，两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表2 两组患者术中情况的比较(±s)

表2 两组患者术中情况的比较(±s)

?

表3 两组患者术后情况的比较(±s)

表3 两组患者术后情况的比较(±s)

?

3 讨 论

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，且死亡率极高，我国卫生部2010年颁发的中国卫生统计年鉴指出，胃癌的死亡率已跃居我国恶性肿瘤的第3位［3］，严重威胁人们的生活与健康。临床上对于胃癌的治疗多采用胃癌根治术。腹腔镜辅助胃癌根治术是最常用的手术方法，在腹腔镜下完成淋巴结清扫后，于腹部做一小切口，通过小切口完成断胃操作与术后吻合，吻合技术难度较小，可采用与开放手术类似的吻合方式［4-5］。但Lee 等［6］的临床研究认为，此手术方法会受到操作空间与视野的限制，尤其腹壁肥厚或腹部前后径较大的患者，操作难度更大，且患者出血量多，吻合口周围组织损伤较重，术后多并发吻合口相关并发症。随着医疗科技的发展，国际胃癌专家越来越青睐对胃癌患者行TLDG 合并D2淋巴结清除术，并在术后吻合胃十二指肠［7］。采用直线型吻合器对患者行胃十二指肠三角吻合是近年临床专家提出的术后消化道重建方式，黄昌明等［8］已在国内成功应用于18 例全腹腔镜远端胃癌根治术，但较多临床工作人员对其手术时间、术中出血量、术后并发症及住院时间等的影响仍存有争议［9］。

本研究通过对30 例接受TLDG 合并D2淋巴结清除术的胃癌患者行直线型胃十二指肠三角吻合，并与腹腔镜辅助胃癌根治术对比，发现全腹镜组患者手术时间、消化道重建时间长于腹腔镜辅助组，但术中出血量少于对照组，远端切缘距离长于LADG组，差异均有统计学意义(P ＜0.01)。我们考虑，全腹镜组患者手术时间、消化道重建时间之所以较腹腔镜辅助组长，一方面说明全腹镜操作手术难度较大，而三角吻合过程中十二指肠及残胃的游离过程需充分，无疑增加了手术时间;另外一方面可能与我们对TLDG 合并D2淋巴结清除术的熟练程度不够有关。在手术近期疗效及安全性方面，两组均顺利完成手术，术后首次肛门排气时间、恢复饮水时间、进食半流质时间及术后住院时间差异无统计学意义(P ＞0.05)。表明两种术式对患者术后恢复影响相似。两组术后并发症发生率差异无统计学意义，这一结果体现了此吻合术的临床安全性与可行性。

对于远端胃切除术后体内吻合方式的选择，Kim 等［10］的研究认为，采用胃十二指肠三角吻合与采用Billroth-Ⅱ式吻合具备相同的安全性与可行性。Noshiro 等［11］的研究发现，胃十二指肠三角吻合术与Roux-en-Y 吻合术相比，手术时间短，术后并发症发生率低。目前，国际上多将胃十二指肠三角吻合术作为消化道重建方式的首选，Roux-en-Y 吻合术则作为次选方式。胃十二指肠三角吻合的吻合器械有圆形与直形两种，圆形吻合器目前应用较广泛，但它需要通过腹部扩大切口置入，影响了全腹腔镜手术的优势，而直线型吻合器则可通过置入Trocar 辅助操作，且容易进入十二指肠，这其中又以Kanaya等［12］设计命名的“三角吻合术”效果最佳，已成为当前国际应用率最高的吻合方式［13］。

综上所述，全腹腔镜胃十二指肠三角吻合术与腹腔镜辅助远端胃癌根治术的结果无明显差异，具有较高的临床安全性与可行性。不过根据笔者的经验，这一方式也存在一定局限性，首先，对术者要求较高，需要有一个稳定而熟练的手术团队，因为任何操作环节上的失误都将抵消体内吻合所固有的技术优势［14］;其次，对病例的选择要求较高，患者残胃及十二指肠残端均不能过小，十二指肠第一段活动度不能太差［15］，因此本研究入选患者均为无幽门环浸润的胃窦癌与胃体下部癌。在今后的临床工作中，我们将进一步扩大患者数量，并开展病例对照研究，以期为胃癌术后消化道重建术提供更多的研究资料。

［1］Hosogi H，Kanaya S.Intracorporeal anastomosis in laparoscopic gastric cancer surgery［J］.J Gastric Cancer，2012，12(3):133-139.

［2］Oki E，Sakaguchi Y，Ohgaki K，et al.Feasibility of delta-shaped anastomoses in totally laparoscopic distal gastrectomy［J］.Eur Surg Res，2011，47(4):205-210.

［3］中华人民共和国卫生部.2010年中国卫生统计年鉴［R］.北京:中国协和医科大学出版社，2010.

［4］Kinoshita T，Shibasaki H，Oshiro T，et al.Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes［J］.Surg Endosc，2011，25(5):1395-1401.

［5］Kim MG，Kawada H，Kim BS，et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy with gastroduodenostomy (TLDG)for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1076-1082.

［6］Lee J，Kim D，Kim W.Comparison of laparoscopy-assisted and totally laparoscopic Billroth-II distal gastrectomy for gastric cancer［J］.J Korean Surg Soc，2012，82(3):135-142.

［7］Chen K，Pan Y，Cai JQ，et al.Totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:a systematic review and meta-analysis of outcomes compared with open surgery［J］.World J Gastroenterol，2014，20(42):15867-15878.

［8］黄昌明，林建贤，郑朝辉，等. 三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用［J］. 中华胃肠外科杂志，2013，16(2):140-143.

［9］黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.腹腔镜辅助胃癌根治术1380 例临床疗效分析［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(12):1265-1268.

［10］Kim BS，Yook JH，Choi YB，et al.Comparison of early outcomes of intracorporeal and extracorporeal gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(5):387-391.

［11］Noshiro H，Iwasaki H，Miyasaka Y，et al.An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy［J］.Gastric Cancer，2011，14(4):385-389.

［12］Kanaya S，Kawamura Y，Kawada H，et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy［J］.Gastric Cancer，2011，14(4):365-371.

［13］Lee HW，Kim HI，An JY，et al.Intracorporeal Anastomosis Using Linear Stapler in Laparoscopic Distal Gastrectomy:Comparison between Gastroduodenostomy and Gastrojejunostomy［J］.J Gastric Cancer，2011，11(4):212-218.

［14］严超，燕敏，朱正伦，等.胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜下远端胃切除术的可行性研究［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17(5):438-443.

［15］涂建成，方健，黄龙，等.全腹腔镜下胃十二指肠三角吻合术近期疗效评价［J］.交通医学，2014，28(6):691-692.