腹腔镜辅助直肠癌Dixon术围手术期疗效的临床研究

林建扬++++++陶曙++++++陈志红++++++马珪

[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助直肠癌Dixon术的可行性、安全性及围手术期临床疗效。方法 回顾性分析该院普外科2010年1月—2013年12月的直肠癌行Dixon术患者的病例资料，根据手术方式的不同，分为腹腔镜辅助手术（36例）、开腹手术（64例），对其临床资料进行比较分析。 结果 两组患者的一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者的腹壁切口长度、术中出血量、手术时间、肛门排气时间、标本长度、淋巴结清扫个数等比较差异有统计学意义（P<0.05），而手术后住院时间、淋巴结阳性个数等比较差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组10例患者出现术后并发症，比开腹组16例少，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均无围手术期死亡。结论 腹腔镜辅助下直肠癌Dixon术能够取得与传统开腹手术同样的肿瘤根治性效果，是安全、可行的，且具有创伤小、美观、胃肠功能恢复快等优点，在临床上值得进一步推广。

[关键词] 直肠癌；腹腔镜；开腹；Dixon术

[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（c）-0177-02

目前外科手术仍是直肠癌首选的治疗方法，随着腹腔镜技术的发展，要求行微创治疗和术后保肛的直肠癌患者逐渐增多。该文回顾性分析该院普外科2010年1月—2013年12月的直肠癌行Dixon术患者的病例资料，根据手术方式的不同，分为腹腔镜辅助手术（36例）、开腹手术（64例），对其临床资料进行比较分析，以探讨腹腔镜辅助直肠癌Dixon术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院普外科收治的直肠癌Dixon手术100例，根据手术方式的不同，分为腹腔镜辅助手术组、开腹手术组。两组病人均需满足以下条件：均成功施行了Dixon手术，排除IV期患者、同期行预防性回肠或结肠造瘘患者、手助腹腔镜手术患者的病例。所有病例术前均行纤维结肠镜检查及其它影像学检查，并经内镜下取病理后结果证实为直肠腺癌。排除既往有消化道手术或消化道肿瘤的病例。腹腔镜组36例，其中男22例，女14例，平均年龄62.9岁，癌肿距肛缘距离（9.6±2.5） cm，肿瘤大小（4.3±1.2） cm，浸润深度3例T1，4例T2，29例T3/T4，TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例；开腹手术组64例，其中男31例，女33例，平均年龄62.8岁，癌肿距肛缘距离（8.8±2.9） cm，肿瘤大小（4.2±1.4） cm；浸润深度4例T1，14例T2，46例T3/T4，TNM分期Ⅰ期16例，Ⅱ期25例，Ⅲ期23例。具有可比性，见表1、表2。

1.2 术前准备

所有患者均于术前2 d常规予果导导泻，手术前晚及手术当天清晨清洁灌肠，术前0.5～2 h预防性使用抗生素。

1.3 手术方法

（1）腹腔镜辅助Dixon术： 手术遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则。气管插管全麻，患者取截石位。采用五孔法手术，气腹压力维持在14 mmHg左右。于肠系膜根部切开系膜， 沿肠系膜下血管走行清扫其周围脂肪组织及淋巴结， 裸化肠系膜下血管， 钛夹夹闭后高位离断。沿骶前间隙分离至直肠骶骨筋膜，充分骶前分离，低位直肠癌分离过尾骨尖。注意保护自主神经从，勿损伤骶前静脉从。离断直肠侧方韧带，切开直肠前方的腹会阴筋膜，向下游离直肠前壁。距离肿瘤下缘约2～3 cm处用60 mm直线切割闭合器离断直肠，停气腹。另取下腹正中切口，长约5～8 cm，置入切口保护圈后取出肿瘤，并于肿瘤上缘10 cm处切断肠管。近端肠管置入吻合器钉座，荷包缝合后放回腹腔。关闭辅助切口，重建气腹后，于肛门置入吻合器于腹腔镜下完成结肠与直肠端端吻合。骶前放置引流管一根。（2）开腹Dixon术：取下腹部正中切口，程序基本相同。

1.4 术后处理措施

术后病人恢复排气后即可进流质饮食，并逐渐过渡到半流质饮食、普食。手术7 d后拔除盆腔引流管。观察所有患者手术后并发症情况。

1.5 统计方法

使用SPSS18.0统计软件进行数据处理。计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。计量资料以（x±s）表示，行t检验。

2 结果

二组腹壁切口长度、术中出血量、手术时间、肛门排气时间、标本长度、淋巴结清扫个数等比较差异有统计学意义（P<0.05），而手术后住院时间、淋巴结阳性个数等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。术后并发症发生情况见表4，腹腔镜组10例出现术后并发症，比开腹组16例少，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均无围手术期死亡。

表2 两组患者一般情况比较（计量资料）

表4 两组患者术后并发症比较

*Fisher的精确检验

3 讨论

直肠癌的治疗方法目前仍是以手术切除为主的综合治疗，而TME为手术“金标准”，无论开腹或腹腔镜手术，都应遵循TME原则。因此，理论上，两者能达到同样的根治效果[1]，而腹腔镜手术具有微创、美观、对胃肠功能影响较小等优点[2]，现在被越来越多的外科医师接受。该研究中两组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。腹腔镜组切口长度、术中出血量、肛门排气时间均显著小于开腹组（P<0.05）。由此可见，腹腔镜辅助Dixon术具有创伤小、美观、胃肠功能恢复快等优点。

有研究发现腹腔镜直肠癌根治术在手术后住院时间方面具有明显的优势[3-4]。此次研究结果显示两组患者的手术后住院时间比较无统计学意义。原因可能有以下几点：①直肠癌dixon手术已经非常成熟，一般无严重并发症的患者在术后7～10 d就可以康复出院。②直肠癌Dixon术后吻合口漏发生时间多在4～10 d，部分病例可以延迟到二周左右才发现吻合口漏证据。而吻合口漏造成的严重不良后果给整个医疗组造成一定的心理压力，故手术组一般都会比较保守，保留盆腔引流管7～10 d。随着腹腔镜技术的成熟和手术例数的增加，手术者的信心会越来越强，腹腔镜辅助Dixon术后恢复时间有可能会有明显的缩短。endprint

虽然腹腔镜结直肠手术开展已经有20年了，人们还是担心肿瘤切除的完整性，淋巴结清扫的彻底性以及腹腔镜手术可能造成的肿瘤播散转移等问题[5]。该次研究发现，腹腔镜组切除标本长度少于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05），考虑与我们行腹腔镜手术时担心过多切除肠管可能导致吻合口张力高而增加术后吻合口漏风险有关。鉴于两组病例术后病理检查均是切缘阴性，远切缘均>2 cm，符合直肠癌根治手术TME原则。而腹腔镜组淋巴结清扫个数多于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），尽管两组的淋巴结阳性个数比较差异无统计学意义（P>0.05）。因此可以认为腹腔镜辅助Dixon术能取得与开腹Dixon术同样的肿瘤根治效果，这与Ren KY[6]的研究结果相符合。腹腔镜辅助下Dixon术，因其具有放大效应及多视角观察，可在骨盆狭小的空间里仍然能达到根治性切除的标准并且减小毗邻血管、神经等组织的损伤。再加上超声刀良好的止血效果且精细操作，从而骨骼化血管，因而在淋巴结清扫、低位保肛等具有明显的优势[7]。

有学者认为腹腔镜直肠癌根治术的术后并发症发生率少于开腹手术[8-9]。本次研究中，腹腔镜组10例出现术后并发症，少于开腹组16例，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均无围手术期死亡。说明腹腔镜辅助Dixon术并不增加术后并发症发生率，是安全、可行的。腹腔镜直肠癌Dixon术的远期疗效（比如术后肠梗阻的发生率、局部复发转移、长期生存率等）有待后期随访中进一步研究。

该研究中腹腔镜组手术时间明显长于开腹组（P<0.05），这可能与我们腹腔镜开展时间较短有关。我们相信， 随着腹腔镜技术的成熟和手术者操作的熟练， 手术时间将逐渐缩短， 接近甚至短于开腹手术。

总之， 腹腔镜辅助下直肠癌Dixon术能够取得与传统开腹手术同样的肿瘤根治性效果，是安全、可行的，且具有创伤小、美观、胃肠功能恢复快等优点，值得临床进一步推广。

[参考文献]

[1] Zhao JK，Chen NZ，Zheng JB，He S，Sun XJ. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer： Results of a systematic review and meta-analysis on clinical efficacy[J]. Mol Clin Oncol，2014，2（6）： 1097-1102.

[2] Weeks JC， Nelson H， Gelber S， et al. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer： a randomized trial[J]. JAMA，2002，287（3）： 321-328.

[3] 金荣生.腹腔镜直肠癌根治手术与同期开腹治疗方法的比较[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2013，16（4）： 591-594.

[4] 徐佳， 黄世锋. 腹腔镜直肠癌手术与开腹直肠癌手术的疗效对比研究. 结直肠肛门外科，2012，18（4）： 236-239.

[5] Chand M， Bhoday J， Brown G， Moran B and Parvaiz A： Laparoscopic surgery for rectal cancer[J]. J R Soc Med，2012，105： 429-435.

[6] Ren KY.Comparison of short term efficacy between laparo scopic and open resection of colorectal cancer[J]. Chin J Gen Surg，2013，22： 374-376.

[7] 徐宗斌， 池畔. 腹腔镜与开腹低位直肠癌保肛手术预后对比分析[J]. 中国普外基础与临床杂志，2012，19（6）： 600-603.

[8] 陈本鑫，黄诚，余有声，等 腹腔镜辅助与开腹直肠癌根治术近期手术疗效对比与分析[J]. 安徽医药，2013，17（9）： 1553-1555.

[9] McKay GD， Morgan MJ， Wong SK， et al. Improved short-term outcomes of laparoscopic versus open resection for colon and rectal cancer in an area health service： a multicenter study[J]. Dis Colon Rectum，2012，55（11）： 42-50.

（收稿日期：2014-09-20）endprint