基本公共服务均等化进程中的新问题与机制创新

郝国庆

（湖北省行政学院，湖北 武汉430022）

从2007年中共十七大之后，基本公共服务均等化得到全面而切实的推进。纵览短短七八年时间，应该说成就卓著——基本公共服务均等化的各项制度和机制从建立走向健全；城乡之间、区域之间的基本公共服务质量差距在明显缩小；政府在做大财政蛋糕的同时，支出结构也在发生明显变化，各项基本公共服务支出比例增大，并且增速快于同期的财政增长；民生工程成为各级政府每年工作报告中的一大亮点，等等。虽然，对于一个发展中大国来讲，基本公共服务均等化仍然任重道远，甚至某些地区、某些方面的情况不容乐观，比如近些年来爆出的贵州毕节和大凉山的相关事件，让人唏嘘，甚至无法想象，但是，总的看来，基本公共服务均等化的推进已经走过了“基本”阶段，正在迈上新的台阶，面临新常态下的新任务和新问题。

一、推进基本公共服务均等化面对的新常态

1.我国的社会形态正在迈入新阶段

我国正在进入中等发达国家，并大力推进“四化同步”和实现城乡一体化。社会形态的升级，不仅表现在国民经济发展规模、政府财政收入等方面，还有相应的政治、社会、文化和公共服务等指标。有关公共服务方面，旧福利经济学创始人庇古提出两个基本的福利命题：一是国民收入总量愈大，社会经济福利就愈大；二是国民收入分配愈是均等化，社会经济福利就愈大[1]。据此可以推出，今后我国政府在公共服务均等化方面的职责任务，不是在减少，而是要增多，要从“基本”走向“中等”，因而面临更新、更多的任务。

2.我国的经济发展进入新常态

GDP两位数的高速增长很难再现，保持经济平稳增长成为新常态。政府的财政收入增长变缓，地方政府债务负担逐步显现，类似“未富先老”社会保障难题等的公共服务负担还会增大。在这种背景下，各级政府必须要有过紧日子的思想准备。原来的以政府为主的大规模投入模式将会改变，而积极引进社会组织和企业参与公共服务，创新公共服务产品供给机制，提高服务效率等新问题将更加重要。此外，在扩大市场化、社会化的同时，如何保障公共服务的公益性至上也将成为更加突出的难题。

3.人民群众的需求和期望上涨到新高度

党的十八大提出的要“全面建成小康社会”、“中国梦”、“幸福中国”等号召一个比一个响亮，不仅激起了人民群众的“中国自信”，也助长了公共服务的需求和期望。习近平讲到：“我们的人民热爱生活，期盼有更好的教育、更稳定的工作、更满意的收入、更可靠的社会保障、更高水平的医疗卫生服务、更舒适的居住条件、更优美的环境，期盼着孩子们能成长得更好、工作得更好、生活得更好。人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。”人民对美好生活的向往不仅是党和政府的奋斗目标，更是压力和动力。欧洲福利国家的历史证明，人们对社会福利的期望只能涨，不愿降，否则就会出现希腊债务危机下的政府治理危机。联系到我国当前基本公共服务均等化的推进，必须要有“发展中的大国”的思维，不仅要居安思危，保持清醒头脑，更要注重建立和推进科学现代的制度和机制，兼顾效率与公平，不能偏差，不走极端。既要在经济发展中保持和维护公平正义，向弱者倾斜，防止传统资本主义化的“邪路”，又要在推进基本公共服务均等化的过程中坚持“发展是第一要务”的主张，防止出现平均主义、大锅饭式的“老路”。

二、基本公共服务均等化进程中的新问题

1.基本公共服务需要“升级换档”

一是基本公共服务的范围需要拓展。例如，义务教育有两头延伸的要求。一头是向幼儿园拓展，要求幼儿园纳入义务教育的呼声越来越高，公办幼儿园的数量在快速增加；另一头是扩面到高中教育，有条件的地方逐渐把高中教育纳入义务教育，加大政府投入。公共文化方面，在全民健身运动尤其是广场舞热的背景下，原来不在农村基本公共服务范围内的文化广场建设，也正成为当前广泛的公共文化基本服务要求。

二是基本公共服务迫切需要从“全覆盖”到“一体化”，以适应人口流动和互联网时代。当前的多数基本公共服务产品的供给与消费运行机制以省内为主，行政区划形成了对基本公共服务全国一体化的隔离。例如，除了少数省会城市开始互通外，新农合等医疗费很难实现跨省结算，给人口流动和共享公共服务资源带来障碍。社会保障、义务教育等方面也亟需建立一体化的相关制度。

2.新的基本公共服务需要新的体制安排

一是新的服务需求存在体制空缺。正如前面所引用的庇古的理论，“国民收入总量愈大，社会经济福利就愈大”，进入中等发达国家后，就会产生新的基本公共服务内容和需求。例如，随着新农村建设和城乡一体化的推进，新农村或者新城镇也需要一体化的城镇型基本公共服务，如垃圾、消防、绿化、照明等新服务。而乡村地区缺乏体制安排，主要靠各地的自筹自管，差距很大。在人口流动加快的背景下，农村三留人员，尤其是留守老人的养老问题变成农村非常突出的社会保障问题，需要现在的社会保障体系能够容纳。这些新的基本公共服务应由谁来埋单（财权事权划分）、谁去做（机构人员）、怎样做（运行机制）等等，这些问题还缺乏明确的体制安排，需要重构一些新的体系。

二是衍生出的新问题需要面对与解决。在义务教育、公共卫生、公共文化、社会保障等各个基本公共服务领域均等化进程中，由于大量的去旧立新式改革，必然会引发大量的新问题，进而产生需要完善各项制度和机制的繁重任务。例如，教育均等化进程中，在老问题逐步消解的同时，会出现新的不均衡问题：许多农村的新学校硬件设施一流，师资齐全，但是学生大量流向城市，出现老师比学生多现象，资源浪费，而同时城市的学校却人满为患，资源紧张，家长成本也大增；一些山区学校为了达标，大量撤并，学校条件好了，但是却太集中了，太少了，离家太远了，学生上学更不方便，成本增加了，导致这几年在一些地区农村的辍学儿童，不仅没降，反而升了①“一个村庄，两所小学，是教育改革在重走回头路吗”？CCTV 新闻频道走进红安，关注农村教育新难问题。央视网，2013-06-05。；以及集中住校产生的对学生的综合管理和服务的新问题。

3.基本公共服务供给与需求之间存在脱节

一是供给方（政府）占主导而不是消费方（群众）占主导，基本公共服务供给的针对性、实用性有待提高。群众迫切需要的服务产品、喜欢的服务内容与实际上可以享受的并不一致。例如，政府向农村免费送戏、送电影和送图书，花费很多，但是许多地方的观众或者读者并不多，利用率很低。有些农民非常喜欢的文化娱乐并不能满足，许多传统节目表演更受群众喜欢，但是很少有机会看到，传统艺人越来越少，表演机会越来越少。另外，国家实行基本药物制度的首要目的是缓解群众“看病贵”的问题。但据一些乡镇卫生院反映，实行网上采购后，配送企业是采购量少的不配送、没有利润的药品不配送、基本药物招标价格低的不配送，供药商还将基本药物改头换面提高价格，导致医疗费用高居不下。

二是群众的自主性地位体现不够。群众对公共服务缺乏知情权和参与权，在决策过程中参与不足，话语权没有保障，群众真实的服务需求很难在公共服务供给中得到表达。许多农村群众既不知道政府服务的职责和要求，也不知道自己的权利，更不知道如何有效表达自己的需求，进而形成等靠要的思想。

4.政府与市场如何有效结合很难科学把握

纵观近十年的改革历程，在公共服务领域大致经历了从“官办”到“民办”（市场化、社会化），又从“民办”回归“官办”的循环。十年前改革的热词是“转制”、“拍卖”、“民营化”、“社会化”、“企业化”等，除了一些国有企业转制外，包括众多公共服务单位也积极改革转制：乡镇“七站八所”撤销，转制为企业化、社会化的各类“服务中心”，原来的人员买断为社会人，实行“以钱养事”；县乡医院拍卖转制为民营医院；部分优质学校转制为民办学校，可以高额收费；公共文化单位也纷纷民营化，实行企业化运营等等。以市场化为主导取向的改革，是改革发展的阶段选择，它有利于加强市场化竞争，提高服务效率，降低成本，引入社会资源，迅速有效扩大公共服务资源总量。实践证明，这样的体制改革，对改变落后的公共服务状况，快速提升服务水平有着显著成效。但是，在后来的实际运行中也暴露了许多问题：政府公共服务职能弱化，投入下降，导致不均等化现象突出；企业短期行为，急功近利，公益性、社会性丧失；政府监管不力，出现服务领域恶性竞争，秩序混乱等。近些年来，各地的改革出现回归之势，把拍卖的医院、学校、服务中心等又高价“赎回”，回归政府。

服务单位管理体制的回归，目的是坚持基本公共服务的公益性、社会性至上，强化政府的公共服务职责，为社会群众提供更优质更均等化的服务。但是，也必须注意和防止新的问题产生，即政府部门垄断可能带来的服务不优、成本高涨等新问题。以乡镇卫生院公共卫生服务为例，回归“官办”以来，可谓起死回生，重新焕发生机，在农村的公共卫生服务中起着不可替代的作用。但是，天生的垄断性也必然会导致公益性与自利性的矛盾现象，主要表现就是“小病大治”，这样不仅浪费医疗资源，而且也增加农民的成本……原来农村曾经兴起的一些多样的个体户卫生门诊、民办学校等公共服务组织纷纷在消失，这样不利于参与公共服务的各类社会组织的生长，很容易导致“官办”一家独大的格局，这类问题值得思考并加以解决。

三、机制创新——进一步推进基本公共服务均等化的基本路径

1.创新供给机制，坚持政府主导下的供给主体和供给方式多元化

在基本公共服务供给上要坚持公益性至上，既不能全盘市场化，也不能回流于传统的政府包办，应该推进社会力量参与公共服务产品的生产和供给，实现政府主导下的供给主体和供给方式多元化，有选择地逐步推进政府采购、委托生产、项目外包等供给形式。如，引入竞争机制，面向市场，采取政府采购、项目补贴、定向资助、贷款贴息、税收减免等政策措施鼓励各类企业参与和社会组织参与公共服务，通过集中配送、连锁服务等多种方式，有效解决公共产品供给问题。在政府加强监管的前提下，积极支持社会资本投资生产并提供公共产品和服务。

此外，还要避免过度市场化。托宾（JamesTobin）在1970年提出了“特定的平均主义”原则：卫生保健、公共医疗、基础教育等，这些都属于稀缺性的公共资源，应当实现“特定平均性”的分配。完全通过私人或竞争的方式提供，可能会使市场分层分类，虽然会提高生产效率，但却变成只是迎合部分接受者的需要而无法真正体现公平，这导致许多公共服务的生产往往因考虑公平的因素而不得不采取低效率的生产组织方式[2]。

2.完善投入保障机制

一是建章立制保障政府的投入增长。《教育规划纲要》提出保证教育投入实现“三个增长”就是有力的制度保障（各级政府教育财政拨款的增长应高于财政经常性收入的增长，并使按在校学生人数平均的教育费用逐步增长，保证教师工资和学生平均公用经费逐步增长），其他方面也是如此。一方面要做好“加法”，增加公共服务支出比例。政府在做大蛋糕的同时，还要改变预算结构，切实落实各级政府在基本公共服务项目中的投入逐步增长，增长比例应该高于同期的财政收入增长比例；另一方面，要做好“减法”，减少行政开支，尤其要加强人大对财政预算监督约束，实现预算编制科学化、合理化和精细化，预算审查程序化和民主化，预算执行公开化和透明化。实践证明，这些都必须靠有效的制度约束。

二是进一步完善中央财政和地方财政分项目、按比例分担的经费保障机制。明晰中央和地方财权和公共服务责任的划分；财政支出结构应以公共服务均等化为主要目标；以增强基层财政保障能力为重点，推进县乡财政体制改革。尤其要建立公共财政体制，实现基本公共服务投入与地方经济发展脱钩，欠发达地区的公共服务投入反而要多些。保持地方政府财权与事权的平衡，增加中央的支出比例；增加一般性转移支付；强化转移支付对于基本公共服务均等化的作用。党的十八届三中全会决定指出：完善一般性转移支付增长机制，重点增加对革命老区、民族地区、边疆地区、贫困地区的转移支付。建立事权和支出责任相适应的制度。部分社会保障、跨区域重大项目建设维护等作为中央和地方共同事权，逐步理顺事权关系。

三是推进投资主体多元化、融资渠道社会化、项目建设市场化，构建以公有制为主体、多种所有制经济共同参与的发展格局。落实鼓励社会组织、机构和个人捐赠以及兴办公益性公共服务事业的税收优惠政策，促进企业及民间对公共服务领域的投入增加。通过制度创新，实施激励政策，如通过减免税收、降低利息等方式增加其他市场主体对公共服务建设的投资热情。拓宽经费筹措渠道。例如，专项教育资金从当年以招标、拍卖、挂牌或者协议的方式出让国家土地使用权取得的土地出让收入中，扣除征地和拆迁补偿、土地开发等支出后余额10%的比例计提。福彩、体彩公益金收益等资金要有一定比例用于教育设施建设，新建住宅小区必须按规划配套建设义务教育学校、幼儿园。

3.扩大群众自主参与机制

一是提高农民的主体意识和治理能力。基层党委和政府有责任加强宣传和教育，要让广大群众意识到，自己不仅是公共服务的受益者，也是公共服务的参与者，还是公共服务内容，如公共文化的创造者，提高他们的自觉意识和自信活力。

二是通过完善民主决策机制和政务公开等途径扩大群众的参与权和知情权。重要的基本公共服务事项，有关服务内容、服务对象、服务标准、服务方式以及监督考核等各项内容，都需要公开，接受群众监督，从决策到执行等各个环节都要有社会民众参与的具体要求。

三是推进现代治理，变直接服务为间接服务，扩大群众参与途径。许多公共服务产品的生产供给都可以通过政府搭台，群众唱戏，政府埋单的方式，让群众来组织和参与。例如，在公共文化方面，要变“送文化”为“种文化”，变“直接送”为“间接送”，由原来的上面送戏变成农民自己订戏、自己演戏，政府送赞助费、送补贴、送奖金。通过资助乡间文化团体、组织比赛和评奖、服务订购等方式激活农村文化市场。鼓励农民自办文化。应通过民办公助、财政补贴、政策扶持，引导和鼓励农民群众自编自演各种具有浓郁地方特色和乡土气息的文艺节目，让更多的农民群众参与到文化活动中来，实现文化在基层生根发芽，这才是农村文化繁荣生机的内生机制。

为群众提供基本公共服务，不仅不应该让人民群众感恩戴德，这是公民的基本权益，是改革成果的共享，而且还要加强服务公开，接受人民群众的监督，充分体现主人翁的地位，以人民的满意度来衡量政府及服务机构的服务质量。

4.优化服务方式，提高服务水平

政府不仅要为人民提供均等化的基本公共服务，而且还要竭力追求优质的服务、人民满意的服务。优化服务方式是提升和体现政府现代管理水平的需要。也是保障人民权益，体现以人为本的需要。优化服务方式，提高服务水平的总体标准包括有“高效”、“廉价”、“公开”、“便捷”、“尊重”等，具体讲既有服务理念、服务精神和服务态度等软性条件，也有环境舒适、技术先进等硬件条件。

一是转变服务理念，提高服务素质。树立“以人为本”的理念，坚持基本公共服务的公益性、社会性至上，正确处理好公益性和经营性的关系。二是拓宽服务领域，优化服务流程。适应居民需求和服务内容变化,主动服务、上门服务,开展便民行动。可以在农村社区设立服务站点，拉近服务距离，降低群众的办事成本。三是提供现代服务技术。积极推进互联网+服务。搭建信息共享平台，开展网上咨询、预约服务，实行“一卡通”。如在医疗服务方面，推行电话预约、网上预约、便民服务热线等。建立新农合、公共卫生及区域电子病历三大数据中心，搭建区域信息共享平台，各级医疗机构的信息管理系统与居民电子健康档案实现互联互通，可以实现跨行政区域实现门诊电子病历、门诊处方、住院电子病历等重要医疗就诊信息和公共卫生服务信息的共享。公共文化服务方面，在乡镇综合文化站建设文化信息资源共享工程，群众可以通过多种方式使用文化信息资源及享受数字图书馆、数字文化馆、数字博物馆等的资源服务。四是完善投诉受理机制。建立以服务数量、服务质量和群众满意度为核心的绩效考核体系，强化管理监督责任。

5.构建基本公共服务城乡一体化体系

基本公共服务的均等化，不仅是实现大中城市与乡村之间、中东部与西部之间、发达地区与欠发达地区之间的均等化，还应包括一个县域内部纵向和横向之间的有效均衡，防止公共服务资源过多向中心城镇集中。需要通过多条路径推进公共服务资源合理流动、优化配置和合作共享。传统的一般做法是实行对口支援和交流制度。通过行政手段，以政治任务的方式布置给相应的政府部门、事业单位和国有企业等，这种方式仍然在推行并有较好的效果。不过，我们更提倡积极创新现代一体化方式。以公共卫生医疗方面的改革为例，以下介绍几种创新型体系。

一是“托管共建”模式。例如，湖北省襄阳市开始推行“社区卫生服务托管共建”机制。为了解决乡村社区卫生服务中心人员严重缺乏，诊疗服务水平有限，居民对社区服务中心的信任度较低，导致社区卫生服务总体供给能力不足等困境，襄阳市开始推动大医院托管社区服务中心的工作模式，实行合作管理。通过托管，大医院将运用先进的管理理念对社区进行规范管理；通过优良的人才队伍对社区进行人员培训，使用高端的医疗资源对社区进行技术支持，使社区卫生服务人员完成全科医师培训，达到准入标准，使社区卫生服务中心的业务能力、管理水平以及整体建设更上一个台阶，进一步提高医院与社区医疗机构间的协作和医疗资源的合理利用，进一步为社区居民提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务和公共卫生服务，进一步缓解人民群众“就医难、看病贵”的问题[3]。

二是乡村一体化管理模式。乡镇卫生院和村卫生室普遍推行行政、人员、业务、财务、药品等方面的一体化管理，实现以乡带村，以村促乡，乡村一体，共同发展。这种模式就是按照城乡社区卫生服务有关规划要求，通过乡镇卫生院下设或村卫生室转型改造，对社区卫生服务站进行统一规划建设，服务站人员由原村卫生室的乡村医生经考核后担任。村社区卫生服务站的建设用地由村里无偿提供，资金主要由县、乡两级财政负担。这些社区卫生服务站基本定位为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的派出机构，体制上实行由镇带村的“五统一”，即统一药品管理与价格、统一财务管理、统一劳务分配、统一养老保障与退出机制、统一日常管理制度。浙江省的湖州、嘉兴和湖北省的赤壁市较早实行了乡村卫生一体化管理模式。例如，湖北省赤壁市将标准化村卫生室作为新农合定点医疗机构，实行“五统一管理”。

三是“集团化”运行模式。如湖北宜城市在全市推行三大区域性医疗集团。政府主办，以体制“集团化”为基本取向，建立资源共享的集团运行机制。宜城市人民医院、中医院、妇幼保健院分别出资并购重组乡镇政府所在地的卫生院，由政府主办，并以此为基础组建了以市直3 家公立医疗卫生机构为主体医院、10 家乡镇卫生院为成员医院、186 个村卫生室为基础的三大医疗集团。为了确保医疗集团运行有序化、规范化，三大医疗集团相继建立了医疗集团法人治理结构，成立了集团理事会、监事会，实行理事会领导下的院长负责制，确保了三级卫生服务网络体系的形成[4]。

6.强化基层组织建设

乡镇和社区是基本公共服务均等化的直接落实者和推动者。要重视和加强基本公共服务均等化就必须要重视和加强基层组织建设。

一是明确和扩大基层的公共服务职能。党的十八届三中全会报告指出：“对吸纳人口多、经济实力强的镇，可赋予同人口和经济规模相适应的管理权”。乡镇政府的扩权，主要是要扩大和保障基本公共服务职权，如义务教育、公共卫生、公共文化、社会保障、民政、社会建设等方面的职权；另外，要增加新型城镇化服务类职权，如市政建设、公共交通、绿化、照明、垃圾处理等方面的职权。

二是重构公共服务体系。当前，农村的专业人才和服务组织不是多了而是少了。基层政府机构和事业单位（服务中心）需要重新建设。首先，分解扩大政府机构。如分解“社会管理办”，组建具体的公共服务机构——建设规划、市政管理、民政、社会保障、公共卫生等办公室。其次，分类改编“服务中心”，可以把部分中心改制为乡镇政府二级机构或者公益性事业单位，人员实行事业编制与聘任制相结合，部分中心可以实行市场化、社会化运行。

三是加强专业队伍建设。对扎根乡村、服务农民、艰苦奉献的各类服务人员，要切实提高待遇水平，落实工资倾斜和绩效工资政策，实现在岗人员工资收入与基层事业单位人员工资收入平均水平相衔接。

[1]庇古.福利经济学[M].金镝.北京:华夏出版社，2007.

[2]孙士鑫.构建农村公共文化服务体系的基本理论分析[J].当代经济，2011，(7)(上).

[3]高荣清.襄阳襄城区启动社区卫生服务托管共建[N].襄阳日报，2014-07-14.

[4]湖北科学发展案例选[C].湖北人民出版社，2014.