胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析

黄民赞

胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析

黄民赞

目的 总结分析胫骨平台骨折手术复位效果不佳的具体原因。方法 选择30例胫骨平台骨折手术复位效果不佳的患者为研究对象，分析其骨折程度、复位方法、术后康复等临床资料，总结分析其复位效果不佳的具体原因。结果 30例患者中10例患者存在骨折块压缩情况，8例患者关节面中心凹陷，5例患者骨折内外平台与骨干间失去连续性，3例患者植骨不实导致螺钉固定时引发关节面剪切移位，2例患者骨折块复位垫起不足，1例患者合并胫骨髁间棘骨折的损伤，1例患者骨折端填塞过多植骨导致骨折分离移位。结论 胫骨平台骨折手术复位效果不佳的主要原因包括手术切口位置、关节面恢复、骨折复位、关节塌陷植骨、术后感染与否、内固定方法等因素有关，骨科医护工作人员要提高警惕，给予针对性的预防措施，促进患者恢复。

胫骨平台骨折；手术复位；效果不佳；原因分析

胫骨上端与股骨下端形成膝关节，胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变[1]。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。胫骨平台是一种标准的关节内骨折，该类骨折预后好坏将直接影响膝关节功能，治疗不当或遗漏还可能引起膝关节不稳定、畸形等，从而造成关节功能障碍。现将广西贵港市第二人民医院收治的30例胫骨平台骨折手术复位效果不佳的患者资料情况进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2012年12月期间广西贵港市第二人民医院收治的30例胫骨平台骨折手术复位效果不佳的患者为研究对象，其中男18例，女12例；年龄25～58岁，平均年龄（46.8±1.2）岁；左侧骨折13例，右侧骨折17例；致伤原因：坠落伤12例、交通事故伤10例，运动损伤8例；Schatzker分型为：Ⅰ型5例、Ⅱ型8例、Ⅲ型6例、Ⅳ型5例、Ⅴ型4例、Ⅵ型2例。

1.2 方法 回顾分析患者的临床资料，重点总结骨折程度、感染与否、术后恢复情况、手术切口位置、骨折形态、受伤机制、关节面恢复、骨折复位、关节塌陷、内固定情况等。总结手术失败和患者创伤愈合不理想的原因所在。

2 结果

(1)30例患者中10例患者存在骨折块压缩情况，其中Ⅱ型3例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例、Ⅴ型1例。10例患者中3例患者骨折部位向外侧移位，7例患者同时存在骨折块向外移位和移位骨折块关节面骨质压缩。(2)8例患者关节面中心凹陷，5例患者骨折内外平台与骨干间失去连续性，3例患者植骨不实导致螺钉固定时引发关节面剪切移位，2例患者骨折块复位垫起不足，1例患者合并胫骨髁间棘骨折的损伤，1例患者骨折端填塞过多植骨导致骨折分离移位。

3 讨论

胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折[2]。当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台骨折手术复位满意的3个要素包括：关节面解剖复位、塌陷骨折复位、坚强内固定[3]。因为胫骨平台解剖结构复杂使其解剖复位存在一定难度，这对骨科医生也是一项挑战。对于手术复位不佳的胫骨骨折患者的临床资料分析发现其复位效果受多种因素影响[4]。本组分析发现，胫骨平台骨折手术复位效果不佳的主要原因在于移位骨折块自身存在压缩、关节面中心凹陷、植骨不实、忽视了合并损伤等。

3.1 移位骨折块自身存在压缩 30例患者中10例患者存在骨折块压缩情况，其中Ⅱ型3例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例、Ⅴ型1例。10例患者中3例患者骨折部位向外侧移位，7例患者同时存在骨折块向外移位和移位骨折块关节面骨质压缩。这类患者虽然手术复位后外表皮质平整，但关节面尚未平整，就会出现骨折块朝向关节中部翻转征象。这种常见的临床现象往往被忽视[5]。还有另外一种表现就是关节面中心凹陷，本组共有8例，其中Ⅱ型1例、Ⅲ型3例、Ⅳ型2例、Ⅴ型2例。这类患者临床表现为关节面塌陷连续性虽然恢复，但关节面中心仍然凹陷。导致关节面凹陷的骨折都有一个相同点：与胫骨棘相连部分关节面会向关节面塌陷的方向旋转，而这部分关节面在手术复位过程中是最容易被忽视的[6]。

3.2 单外侧钢板将两侧平台固定 本组共有5例，此类骨折内外平台与骨干间失去了连续性，从而缺乏力线标志。单侧钢板固定三处的方案容易导致关节面不平整或者整体倾斜。此时，若骨块内还有塌陷压缩则不仅固定无线，同时还不能提高有效支撑。

3.3 植骨不实导致螺钉固定时引发关节面剪切移位 本组共3例，胫骨平台骨折后塌陷部位都存在一定程度骨质压缩，手术复位过程中撬起塌陷部位时导致关节面缺损，骨缺损部分需要人工植骨或自体骨植骨。由于存在矢状面骨折，所以难以完全压实植入的骨质。即便植骨被压实也难以与原本骨质相抗衡。这种植骨不实将会引起以下不良反应：（1）在拧紧垂直于骨折线的固定螺钉时，因为骨折端挤压作用可导致手术复位良好的关节面出现二次移位；（2）术后关节活动时可因关节面压力作用而导致晚期关节面塌陷。

3.4 骨折块复位垫起不足 本组共2例，主要表现包括移位骨折块复位不佳，而关节面出现台阶征，出现膝内翻或外翻，因为骨折块远端皮质骨出现骨折缺损，缺失了复位标准。

3.5 忽视合并胫骨髁间棘骨折的损伤 本组共1例，因为胫骨髁间棘骨折而占据了一部分外侧胫骨平台关节面，所以手术复位不稳定，在轴向应力下股骨外髁出现滑向内侧趋势和胫骨外髁朝向外上方脱位。复位钢板难以保证这类骨折损伤手术复位位置。

3.6 骨折端填塞过多植骨导致骨折分离移位 本组共1例，尤其是存在额状面骨折时，后侧骨块难以固定或螺钉难以固定碎裂骨块时，充填的植骨块可导致骨折移位。

此外，临床上最为常见的是X线未充分显示部分骨折中被压缩部分而被医师漏诊，尤其是早期病理中这种现象更为常见[7]。还有一种原因是多数倾向于双侧钢板固定能提高疗效，关节面下骨质压缩而使得手术复位失去标准，尤其是遇到与胫骨棘相连部分关节面同胫骨棘同时发生旋转和塌陷时，手术中更不会想到将胫骨棘一起撬起植骨不实或固定螺钉过紧等是导致骨折二次塌陷或移位的主要原因[8]。多数胫骨平台骨折患者同时存在关节面塌陷和矢状面劈裂骨折，植骨时难以压实。

综上所述，鉴于胫骨骨折的复杂性，为获得良好的手术复位效果，手术前应仔细进行X线检查和分析，必要时进行CT重建，掌握骨折详细情况，在复位手术中要警惕上述可导致复位效果不佳的情况发生，并加以预防，最大程度地保证获得解剖复位，促进患者术后关节功能恢复。

[1] 顾龙殿，何家文，吴良浩，等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3)：185.

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[4] Thomas PR，Christoph S.From the classical AO compression plate to the new internal fixator principle[J].Clin J Orthorp Traum，2003，3（5）：212.

[5] 汤发强，胡世平，陈祖星，等.胫骨平台骨折手术治疗效果不佳原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(9)：762.

[6] 蒋卫华.不同固定方式对胫骨平台骨折的疗效对比研究[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（12）：113-114.

[7] 叶技锋.48例胫骨平台骨折手术治疗临床分析[J].当代医学，2012，18（16）：101-102.

[8] 张国柱，蒋协远，王满宜.CT扫描对胫骨平台骨折分型及治疗的影响[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(4)：326-329．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.019

广西 537132 广西贵港市第二人民医院（黄民赞）