一期手术治疗左半结肠损伤在基层医院诊治体会

金洙德

一期手术治疗左半结肠损伤在基层医院诊治体会

金洙德

目的 探讨左半结肠损伤一期修补的可行性及其指征。方法 回顾分析18例左半结肠损伤患者施行一期手术修补的治疗过程。结果术后发生结肠瘘1例，后经瘘口充分引流、伤口换药、肠外肠内营养支持等综合治疗62d治愈；术后发生切口感染6例，后经伤口换药20～45d均治愈；全组无1例死亡。结论 左半结肠损伤后可一期手术治疗，但仍应结合具体伤情和患者的个体情况。

左半结肠；损伤；一期修补

左半结肠的特点：一是内容物为含大量细菌的较干粪便，破裂后会造成严重腹膜炎；二是左半结肠的血液供应较差（左结肠动脉与结肠中动脉左支、乙状结肠动脉、直肠上动脉之间吻合支较少，侧支循环也不丰富），损伤后修复能力也较差，故一期修补或吻合术后易出现结肠瘘。因此，传统观点认为：一期结肠造瘘二期关闭造瘘口。但在基层医院面对的都是农村患者，是一个家庭的主要劳动力，这两次手术会给患者带来巨大的经济负担和身心上的痛苦。近年来，越来越多的专家和学者完成了左半结肠损伤一期手术治疗[1-3]。辽宁省抚顺市清原县人民医院从2010年4月起采取一期手术的方法治疗左半结肠损伤18例，术后无死亡及多脏器功能衰竭等严重并发症的发生，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择本院2010年4月～2015年2月收治的左半结肠损伤病例为研究对象，共25例，其中18例采取了一期手术治疗。男11例，女7例，年龄18～62岁，平均(36．2±14．5)岁，外伤15例（钝挫伤11例，锐器伤4例），结肠镜检查穿孔2例，自发性破裂1例。损伤至手术时间8小时内11例，8～12小时6例，12小时以上1例。损伤部位：横结肠左侧半5例，脾曲1例，降结肠7例，乙状结肠4例，直乙交界1例。

1．2 手术方法 本组18例均采用一期手术治疗。根据术中探查情况，采取不同措施：(1)如果结肠破裂口小于3．0cm（本组3例）者，修剪创缘后直接行结肠修补术。(2)如果破裂口大于3．0cm（本组15例）或结肠内容物较多，则在在纱布及保护巾的保护下，彻底清除结肠内容物，切除受损肠段，由破裂口向远端插入大号肛管，行有效扩肛，然后用稀释碘伏冲洗肠腔，再用0．2%甲硝唑溶液冲洗，直至灌洗后流出澄清液体为止；并紧贴盲肠壁切除阑尾，在盲肠壁上做双荷包缝合，扩大阑尾残腔经阑尾残腔插入较粗的乳胶管，收紧双荷包线固定于盲肠壁上，用稀释碘伏冲洗近端肠腔，再用0．2%甲硝唑溶液冲洗，直至灌洗后流出澄清液体为止，再行结肠端端吻合术。

结肠修补或吻合后将缝合口顺肠轴方向固定于壁层腹膜上，但绝不能缝吊成角，并在其旁边放置双套管负压引流，如果发生吻合口瘘，可直接从引流管口扩大伤口，彻底冲洗，负压引流。最后盲肠造瘘管于右下腹戳口拖出固定，造瘘口周围的盲肠壁与腹壁戳口四周的腹膜固定4针（应无张力）。

2 结果

术后发生结肠瘘1例。此患者为女性，62岁，为自发性乙状结肠破裂患者，发病至手术时间较长，达18h，但腹腔污染不重、生命指征也较平稳、且家属拒绝一期造瘘手术，故行一期吻合手术。术后第11天，患者突然腹痛、腹胀，伴发热，体温大于38．0℃，左中下腹有局限性压痛、反跳痛、无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音低弱、短促，2～3次/min。腹腔引流管有稀薄粪便流出，诊断为乙状结肠瘘，故放开盲肠造瘘管，从引流管口扩大伤口，彻底冲洗，负压引流，并禁食，给予肠外、肠内营养支持，吻合口瘘于手术后第62天愈合。手术后发生切口感染6例，经换药、微波治疗后20～45d治愈出院。本组无1例死亡病例。

3 讨论

结肠损伤是腹部外伤中较常见的腹腔内脏损伤之一，约占腹部创伤的10%～22%[4]。根据以往教材内容，右半结肠损伤可做一期修补或肠切除吻合术，而左半结肠损伤应一期结肠造瘘二期关闭造瘘口。但目前越来越多的专家和学者在剖腹探查中完成了半结肠损伤一期修补或肠切除吻合术。本研究认为，只要严格掌握手术适应症，一期修补或吻合手术也较安全、可行。手术适应症：（1）腹腔污染不重者；（2）不合并其它重要脏器损伤，无明显大出血及严重休克，血清白蛋白大于35g/L者；（3）患者一般状况良好，无肝硬化、糖尿病、结核等慢性病者；（4）伤后10h内能上手术台者；（5）肠系膜血供良好者。一期修补手术的主要禁忌症为：（1）腹腔污染严重者；（2）全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤者；（3）伴有重要的其他疾病者，如肝硬化、糖尿病、结核等；（4）失血性休克需大量输血（＞2000mL）者；（5）高龄患者，高速火器伤者，手术时间已延误者[5]。

左半结肠损伤后结肠内粪便及细菌会不同程度的污染腹腔，为预防腹腔感染、败血症、结肠瘘、多器官功能衰竭等严重并发症的发生，我们术中采取了以下措施：（1）“上要空”：术中肠内外减压，减轻吻合口张力。结肠破裂口大于3．0cm或结肠内容物较多者，在纱布及保护巾的保护下，彻底清除结肠内容物，并紧贴盲肠壁切除阑尾，在盲肠壁上做双荷包缝合，扩大阑尾残腔经阑尾残腔插入较粗的乳胶管，收紧双荷包线固定于盲肠壁上，用稀释碘伏冲洗近端肠腔，再用0．2%甲硝唑溶液冲洗，直至灌洗后流出澄清液体为止，再行结肠端端吻合术。术后盲肠造瘘管于右下腹戳口拖出固定，并放开造瘘管减轻肠腔压力。（2）“口要正”：切除受损肠段，彻底清创，保证肠管血运，保证吻合口无张力及成角，并将缝合口顺肠轴方向固定于壁层腹膜上。（3）“下要通”：术中由破裂口向远端插入大号肛管，行有效扩肛，然后用稀释碘伏冲洗肠腔，再用0．2%甲硝唑溶液冲洗，直至灌洗后流出澄清液体为止，术后坚持每天扩肛2次，以便肠内容物的引流，促进缝合口或吻合口的愈合，降低结肠瘘等并发症的发生。（4）彻底冲洗腹腔：左半结肠损伤后结肠内粪便及细菌会不同程度的污染腹腔，为预防腹腔感染、败血症、多器官功能衰竭等严重并发症的发生，我们在术中用大量温盐水及0．2%甲硝唑溶液冲洗腹腔，直至冲洗后流出澄清液体为止[6-8]。（5）合理摆放腹腔引流管：关腹前常规于修补或吻合口处留置可冲洗的双套管负压引流管，一旦发生吻合口瘘，可直接从引流管口扩大伤口，彻底冲洗，负压引流，减轻腹腔中毒症状，促进瘘口的愈合。（6）抗生素的使用：选用第三代头孢菌素类抗生素，于术前半小时静脉滴注，术中根据腹腔污染情况及手术时间可追加一次抗生素。

左半结肠损伤一期手术治疗后围手术期的正确处理决定着手术的成败，降低结肠瘘、多脏器功能衰竭等严重并发症的发生，提高手术成功率，我们采取了以下措施：（1）胃肠减压：持续胃肠减压吸出胃肠内气体和内容物，从而减轻腹胀，降低肠腔压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血运，减轻吻合口张力。（2）术后常规TPN支持治疗：因患者禁食时间较长，要注意维持水电解质平衡及营养物质的供给，本组18例患者均在锁骨下静脉穿刺留置静脉营养管，行全胃肠外营养，补充水电解质及营养物质（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素）。对病情较轻、破裂口较小者营养支持5～7d，后改为胃肠内营养（TEN），对病情较重、破裂口较大者营养支持10～15d对发生肠外瘘的患者TPN治疗更显得有意义，病死率明显下降[9-10]。本组1例乙状结肠瘘患者，从术后一直到改用胃肠内营养，一共用了26d。(3)盲肠造瘘管的护理：首先选择造瘘管要足够粗，内径要大于1．0cm，术后立即放开造瘘管连接引流瓶，每6小时用生理盐水冲洗，保证造瘘管的通畅；其次造瘘管周围盲肠壁于腹壁缝线要牢固，以防造瘘管松动、滑脱，致造瘘管周围皮肤糜烂，进而导致腹腔内感染。因结肠瘘多发生在术后第4～5天，盲肠造瘘管至少要放开7d以上，之后闭管，待14d以后拔除造瘘管，瘘口用油纱条填塞数日后即可愈合。(4)抗生素的合理使用：结肠内细菌主要是革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主，要选用第三代头孢菌素类抗生素和抗厌氧菌（甲硝唑）药物联合使用，如果合并感染，应行分泌物细菌培养、根据药敏试验选用敏感药物。(5)腹腔引流管的护理：必须保证腹腔引流管通畅，鉴于结肠瘘的发生时间可晚至术后14d（本组术后第11天发生乙状结肠瘘），最后1根引流管要超过14d方可拔出。

综上所述，左半结肠一期手术治疗的创伤小、住院时间短、护理方便、费用低、并发症少等优点，只要选择好手术适应症，注意术中手术技巧，正确处理围手术期的变化，尽快的恢复生理功能，促使患者早日康复，行一期手术治疗是安全可行的，在基层医院仍较为适用。

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．32．014

辽宁 113300 辽宁省抚顺市清原县人民医院 （金洙德）