踝关节骨折合并下胫腓联合分离的诊断与治疗

曲野　何爱咏(中南大学湘雅二医院骨科　湖南　长沙　410011)

踝关节骨折合并下胫腓联合分离的诊断与治疗

曲野何爱咏
(中南大学湘雅二医院骨科湖南长沙410011)

摘要目的:探讨踝关节骨折合并下胫腓联合分离的诊治。方法:以我院2012－2013年间踝关节骨折合并下胫腓联合分离的患者，采用手术和非手术方法治疗50例。结果:所有病人随访6月～30月。根据美国足踝外科协会( AOFAS)的踝与后足评分标准:优30例，良11例，可5例，差4例，优良率82%。结论:根据病情选择合适的治疗方法，对预后大有裨益。

关键词踝关节损伤;诊断;治疗;下胫腓联合分离

踝关节受暴力时易骨折，且常合并周围软组织的损伤，不恰当治疗常致创伤性关节炎等并发症。现以我院2012．6－2013．6期间收治的踝关节骨折合并下胫腓联合分离的病例50例，总结资料报告如下。

1.　临床资料

1．1一般资料本组50例，其中男性38例，女性12例;年龄18～78岁，平均46岁。左踝28例，右踝22例。致伤原因:交通事故伤22例，摔扭伤18例，高坠伤9例，重物砸伤1例。开放29例，闭合21例。受伤至就诊一般为1h～23d，平均约11天。

1．2所有诊断均结合外伤史、临床表现、辅助检查来明确，并按Lauge －Hansen分类法进行分类:旋后外旋型28例。旋后内收型10例，旋前外旋型8例，旋前外展型4例。所有病人均无以下严重内科合并症:糖尿病、下肢动脉闭塞、脉管炎等。

2.　治疗方法

2．1非手术治疗

本组8例行非手术治疗，临床上对于: 1)可选保守治疗的病人:明显的骨质疏松、对行走功能要求不高及生命预期短的病人。2)移位小于2mm的单纯腓骨骨折，且下胫腓联合较稳定者，采取休息、冷敷、加压包扎、抬高患肢、石膏固定等对症治疗。

2．1．1非手术治疗:治疗时机宜早，最好在未明显肿胀之前，仔细问病史、分析受伤机制、查体及阅读X线片。一般是先作持续对抗牵引，后用与损伤机制相反的手法推压移位使骨折复位相对稳定，放置石膏固定。整复后立即复查X线片，肿胀消后更换1次石膏托。固定4～6周，拆除石膏后扶拐下地患肢部分负重活动，8周负重行走。治疗期间注意适当功能锻炼。

2．2手术治疗

本组42例行手术治疗。方法:麻醉显效后，首先复位解剖踝穴，再复位腓骨骨折、钢板固定。根据术中Hook试验及外旋应力试验判断下胫腓联合的稳定性，若不稳，则固定下胫腓联合:将踝关节背屈5?，手法加压复位下胫腓联合，用2枚3．5mm的全螺纹皮质骨螺钉沿腓骨向胫骨方向，在踝关节水平间隙上方约2～3cm，平行于胫距关节面向前倾斜约25°～30°，交替拧紧，同时使螺钉穿透3层皮质。术中C臂检查复位良好，下胫腓间距和踝穴宽度恢复正常。术后短腿石膏固定4～6周，拆石膏后进行踝关节功能锻炼; 12周取出联合螺钉，扶拐进行患肢部分负重，直至骨折愈合。

2．2．1结果

本组随访时间9月～18月，平均15月。1例因未及时取出螺钉完全负重，于术后23周联合螺钉断裂。按照AOFAS踝－后足评分的标准:优15例，良6例，可2例，差2例，优良率84．6%。效果差者考虑与术前踝关节及周围组织的损伤过重有关。

3.　讨论

3．1体格检查:判断下胫腓联合损伤常用: Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验。术中应力试验有两种: hook测试法和外旋试验。Vanden Bekerom［1］认为，在诊断下胫腓联合韧带损伤方面以挤压试验最可靠，而Cotton试验比外旋试验更可靠;查体时，因为旋转踝关节使患者更有不适感，故旋转踝关节比直接按压韧带的效果更佳。近期Harri Pakarinen［2］等人研究后认为这两种术中评估的方法，虽然在观察者之间的一致性很好，但敏感性都不高。对于查体阴性的患者，还需结合影像学检查来确诊。

3．2影像学检查:摄正侧位、踝穴位、应力位下的X线片等。下胫腓联合分离的X线诊断标准: 1．在正常踝穴位，腓骨与胫骨前结节重叠影不小于同一水平腓骨宽度的1/3，下胫腓联合间隙不超过3mm，踝穴内侧间隙＜3 mm，若上述任意一个数值发生改变。2．在前后位X线片上胫骨远端关节面上1cm水平，下胫腓间隙大于5mm、胫腓骨重叠小于10mm或腓骨的1/3。怀疑下胫腓联合分离但X线阴性者，可结合B超、CT、MRI等进一步判断伤情［3］。

3．3手术操作体会及注意事项

3．3．1手术时间的选择:开放性损伤，应急诊手术;闭合性损伤，12小时内，最晚不超过24小时，在未形成张力性水泡前手术，若出现明显肿胀，则应待水泡消退后，皮肤出现皱褶后进行手术。

3．3．2Wilson统计距骨有移位或倾斜时，发生创伤性关节炎达75%。所以目前认为踝部骨折并下胫腓联合分离的手术适应证如下:①下胫腓分离＞3mm并合并有内踝三角韧带的损伤;②合并有腓骨近端骨折和内踝损伤;③术中发现内外踝坚强内固定后，应力下摄片显示仍有下胫腓关节不稳定者，是下胫腓手术的绝对适应症。［4］④陈旧的下胫腓脱位;⑤Maisonneuve骨折。

3．3．3修复下胫腓联合韧带的指征［5］: a．联合损伤伴有不计划做内固定的腓骨近侧骨折和不能进行稳定的内侧损伤。b．超过踝穴顶点5cm的韧带联合损伤。

3．3．4内固定类型:目前治疗胫腓联合损伤的金标准是下胫腓联合螺钉。AO主张用全螺纹皮质螺钉以中立位固定韧带联合，然而有学者却喜好拉力螺钉，认为其固定更可靠。通常认为其强度不够，螺钉断裂失效的潜在风险较高，故空心螺钉不作为下胫腓联合固定的首选。Melvin［6］教授提出了一种取出断裂的空心螺钉的方法，这也成了某些人选择空心螺钉的一个理由:断裂后的拆除比皮质骨螺钉更方便。

3．3．5置入螺钉的位置应在胫骨远端关节面以上2－3cm，与关节面平行，并应向前呈30゜以使其与下胫腓关节垂直。固定角度:踝关节背屈5～10°固定，因最大背屈位时，易出现踝关节不稳定，故为避免腓骨移位应保持螺钉与踝关节面平行。

3．3．6螺钉的数量:为了能提供更好的力学强度可选择双螺钉和4．5mm螺钉固定。

3．3．7螺钉进入深度: Heim等学者主张应用3层皮质固定，以减少固定的强度，螺钉一般是松动而不会断裂，不影响踝关节正常力学机制，为下胫腓联合的生理活动提供条件，且可以早期进行功能锻炼。而穿透4层皮质较穿透3层的固定强度增加，易断钉，但两断端却相对容易取出。

3．3．8固定时间:过早取出螺钉易导致下胫腓联合的再次分离。长期固定可致关节僵硬。目前多数学者多倾向于在12周左右完全负重前取出螺钉以防止断钉。

3．3．9对于有移位的双踝骨折，采用腓骨后外侧的纵行切口，内踝前方的弧形切口，先作外踝骨折的复位钢板固定。再行内踝骨折复位拉力螺钉固定。内外侧切口的间距最好在7cm以上，以免影响其血液的供应。

参考文献

［1］van den Bekerom MP，de Leeuw PA，van Dijk CN．Delayed operative treatment of syndesmotic instability; Current concepts review［J］Injury，2009，40( 11) :1137－1342．

［2］Harri Pakarinen Department of Internal Medicine，Karl－Franzens－U-niversity，Graz，Austria．Journal of Nuclear Medicine ( Impact Factor: 5．77)．06/1997; 38( 5) :814－8．

［3］丛锐，黄耀添，马平．无骨折移位的下胫腓关节分离［J］．中华骨科杂志，1997，17( 2) :146．

［4］王满宜，杨庆铭．骨折治疗的AO原则［M］．北京:北京华夏出版社，2003:669～679．

［5］Willis C．Cambell，Andrew Hoyt Crenshaw Campbell＇s Operative Orthopaedics ( 12th Edition)［M］，天津，天津科技翻译出版有限公司; 2013，2426，

［6］Melvin JS，Downing KL，Ogilvie CM．A technique for removal of broken cannulated tricortical syndesmotic screws．J Orthop Trauma．2008 Oct; 22( 9) :648－51．

【中图分类号】R683．42

【文献标识码】B

【文章编号】1009－6019( 2015) 12－0138－02