四逆散现代临床应用

秦李凡　杜文东(南京中医药大学基础医学院　江苏　南京　210023)

四逆散现代临床应用

秦李凡杜文东*
(南京中医药大学基础医学院江苏南京210023)

摘要四逆散始见于《伤寒论》，为历代应用广泛的经方。其原文描述了多个主治症候，对现代病证的治疗提供了多种治疗思路。在此笔者通过结合临床实例阐明该方临床应用。

关键词四逆散;肝郁气滞;临床应用;现代应用

四逆散来自张仲景《伤寒论》，原文如下:少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方:甘草(炙)枳实(破，水渍，炙干)柴胡芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。

四逆散功用在于透邪解郁、疏肝理脾。主要治疗阳郁厥逆证和肝脾不和证。全方可使邪去郁解，气血调畅，则病症自愈。其中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝理气，宣阳解郁，为君药。芍药敛阴，养血柔肝，为臣药。枳实理气解郁，泄热破结，破滞气，与柴胡为伍，一升一降，增疏畅气机之功，并奏升清降浊之效;与芍药相配，又能理气和血，使气血调和。甘草调和诸药，益脾和中;芍药配甘草能缓急舒挛，和肝脾止痛。仲景选药精湛，配方法度严谨。全方合奏和解表里，疏肝理脾之功，为宣达郁滞之良剂，故使因阳气内郁不能外达四肢的厥逆自愈。

仲景临床应用此方时非拘泥于四逆一证，而是依据具体病情，列举多种可能见到的症候，临床凡见此类症候，只要具备气机郁滞、肝脾不和的病机，皆可考虑四逆散。故本方在临床上运用广泛，笔者在此结合临床医案报道分析对于四逆散的临床应用。

1.　临床治疗

1. 1咳嗽

咳嗽多由于肺失宣降，肺气上逆所致，而四逆散多应用于肝气犯肺之咳嗽，患者大多在咳嗽难愈，口苦咽干，痰少质黏的同时，兼有情志不遂、心情抑郁。肝主升发之气，以升发为畅，肺主肃降之气，以肃降为顺，肺与肝密切配合，一升一降，调畅全身气机。情志抑郁则肝气郁结，失其宣泄升发的功能，从而影响了肺气的肃降，因此咳嗽多较严重、难愈。应用四逆散，能调畅气机，透邪解郁，使肝气得以顺畅，推动肺气肃降功能恢复正常，肝升肺降，升降和调，因而咳嗽自止。

其兼有风寒束肺者，加三拗汤及止嗽散;兼有化热之象者，加桑菊饮;咳嗽化燥伤阴者，加桑杏汤;肝火较盛，木火刑金者，加黄芩泻白散及黛蛤散;后期肺阴亏耗者，加沙参麦冬汤。

病例［1］，患者陈某某，女，30岁，教师，于2004年12月5日就诊。主诉:咳嗽1周。患者于1周前遇风寒后出现咳嗽，痰少，无发热、流涕等其他不适。咳嗽早晚加剧，咳时常伴溲出，呛嗽阵作，难以止住，遂至门诊静滴头孢噻肟钠，口服咳必清等止咳药。3天后咳稍平，但晨晚仍剧，于是转中医治疗。刻诊:咽痒，咳嗽，以干咳为主，晨晚加剧，咳时腹肌疼痛，溲出，口不干，入睡后咳止，睡眠尚可，饮食正常，舌淡苔薄，脉浮紧。予以三拗汤加减:麻黄9g，杏仁9g，甘草5g，百部9g，桔梗9g，蝉蜕6g，白前9g，五味子6g，鱼腥草15g，2剂。药后患者述咳嗽稍见好转，仍觉不适。仔细询问病史，方知患者近来工作不顺心，且于上周外出时受寒而起。遂于上方中加入四逆散，处方:麻黄9g，杏仁9g，甘草5g，柴胡9g，枳壳9g，白芍9g，百部9g，薄荷5g，桔梗9g，蝉蜕6g，五味子9g，鱼腥草15g，3剂。药后第1剂，咳大减。3剂后，咳已止。

笔者按:此患者工作不顺，本有肝气郁结，而复感外邪，肺气失宣，加之肝气犯肺，肺气上逆，因而咳嗽不止，辨证关键在于情志抑郁，以四逆散疏肝理气，从而推动肺气肃降，则咳止病愈。

1. 2心悸

心悸可由于气血阴阳亏虚，心失所养所致，亦可由于痰、饮、瘀、火扰心，心神不宁所致，前者属虚，后者属实。而可用四逆散治疗的心悸多在上述病因基础上，伴有烦躁易怒、情绪激动时易发等肝气郁结的症状特点。心主神志，肝主疏泄，心肝皆与精神、情志活动相关。肝主疏泄而调节精神情志活动，则有利于心主神志。如果肝气郁结，则可导致心神不安而出现心悸的症状。投以四逆散，疏肝解郁，使肝主疏泄功能恢复正常，则心悸自止。

临床常见兼有心气虚，心虚胆怯者，加安神定志丸;气阴两虚者，加生脉散;兼有心阳不足者，加桂甘龙牡汤。

病例［2］:患者李某，男，50岁，1985年5月4日初诊。患者反复心慌心悸已多年。近年来逐渐加重，伴胸闷憋气，头晕目眩，左胁掣痛，院腹不适。1 9 8 2年经某医院诊为病态窦房结综合征。住院治疗后病情有所好转。近日因工作紧张，情绪激动，上症复发，伴烦躁易怒，夜寐梦多，神疲乏力，面色欠泽，舌质暗红，苔黄，脉结。心电图示:窦性心动过缓伴窦性心律不齐。证属心悸。乃肝气郁结，气阴两亏所致。治以疏肝理气、益气养阴。方选四逆散合生脉散加减:柴胡6g，枳实9g，赤芍12g，甘草6g，参须(另炖) 6g，五味子9g，麦冬12g，生地黄12g，桂枝3g，丹参30g。日服1剂。服2剂后，心慌心悸减轻，左胁痛次数减少，纳食增进，夜寐尚可。守方加减，治疗月余，心悸消失而出院。出院后服上方加减，每日1剂，持续半年，心电图完全恢复正常。1986年1月随访，未见复发。

笔者按:此患者工作紧张而致肝郁，气郁日久，化火伤阴而烦躁易怒，辨证关键亦在于情志不畅，以四逆散调畅肝气，使其疏泄复常而有利于心悸的平复。

1. 3小便不利

小便不利病因多样，临床上以肾系疾病为主，但并不绝对，其与肝、肺、脾、三焦都密切相关。可与四逆散治疗的小便不利，多由肝气郁结，疏泄不及所致，临床上具有情志抑郁或多烦善怒，胁腹胀满等症状特点。肝主疏泄，肾主封藏，肝肾藏泻互用。肝气疏泄，可使肾开合有度，功能正常，小便通利，若肝失疏泄，膀胱气化不利，则小便不通或通而不爽。用以四逆散，疏肝理气，肝气畅通，推动肾与膀胱之气化，则小便通利。

临床上常见有小便不利而痛引会阴或夹有结石者，加三金汤;下焦湿热者，加八正散;脾气虚者，加补中益气汤。

病例［3］:向某，男，40岁。1994年8月6日住院。左侧腰腹部阵发绞痛4天，痛引会阴，伴尿频尿急尿痛。B超检查提示:双肾结石，左输尿管上段结石伴左肾积水，右输尿管下段结石伴右肾积水，尿常规示硝酸盐阳性，红细胞( + + + )。诊断:泌尿道结石。8月8日开始服用中药四逆散加味，柴胡10g，枳实10g，白芍15g，郁金10g，金钱草30g，鸡内金10g，白术10g，山楂12g，麦芽12g，茯苓15g，海金沙10g，石苇10g，炙甘草6g。于8月10日早上小便时排出如黄豆大小的结石一粒，绞痛消失，尿频尿急尿痛消失，感两侧腰胀痛，能忍受。因经济问题于8月13日出院，继续服上药15剂，结石先后排出，症状体征消失，B超复查尿路无结石影，肾脏无积水，痊愈。

笔者按:此患者痛引会阴，会阴乃肝经循行之处，因此证属肝气郁结，气滞血瘀日久而成结石，辨证关键在于痛引会阴，以四逆散疏肝解郁排石。

1. 4腹中痛

腹痛多由于气机郁滞，脉络痹阻或经脉失养所致。以四逆散治疗的腹痛症状多有腹痛痛无定处，胀满不舒，攻窜两胁，嗳气频繁等。肝气郁结，疏泄失司，气机郁滞不通，故腹胀痛。四逆散疏肝理气，更有白芍止痛，故治疗腹痛可获佳效。

临床上，气滞较重，伴胁肋胀痛者，加金铃子散;伴腹痛肠鸣腹泻者，加痛泻要方;兼少腹绞痛，阴囊寒疝者加天台乌药散。

病例，为笔者跟随张小龙教授抄方期间所得，患者王某某，女，42岁，工人，于2014年1月24日至常熟市中医院就诊。主诉肠胃不好，腹泻时作。经诊可知，患者腹痛腹泻，泻前腹痛尤甚，泻后痛减，平素纳食欠佳，嗳气频繁，时有吞酸，苔白腻，脉弦。证属肝胃不和证，治宜疏肝解郁，理气止痛。方用四逆散之衍生方－－柴胡疏肝散加减治疗:醋柴胡15g，枳壳10g，生白芍10g，香附10g，粉川芎10g，陈皮10g，炙甘草5g，党参10g，白术10g，茯苓10g，防风5g。日服一剂，服7剂后复诊，称腹痛泄泻已止，望继续服药，得以调养身体。医遂以四君子汤加减调理。效佳。

笔者按:此患者泄前腹痛，嗳气吞酸，皆为肝脾不和之征，辨证关键在于嗳气频繁，以四逆散调理气机，疏肝解郁。

1. 5泄利下重

泄利的病因多为脾病湿盛，但也有例外。四逆散主治的泄利系肝气郁滞，肝木克土，脾运失健所致，而下重则是气机郁滞的典型症状。肝主疏泄，调畅气机，有助于脾胃的升降和运化功能。只有肝主疏泄功能正常，气机调顺，脾胃才能升降有序，运化正常，若肝失疏泄，木不疏土，无以助脾之升散，使脾失健运，则可发为"泄利下重"。但在临床上，因气机不畅，推动乏力，病人反而常以"便秘"作为主诉就诊，此"便秘"多为便而不爽，肛门重坠，其产生的病机与上述"泄利下重"相同，皆为肝郁所致，并非真正的肠道津液不足，治疗上不应以润肠通便为主，而因以疏肝理气通便为宜。

若兼有脾虚证者，加四君子汤;兼有食滞者，加保和丸。

病例［4］:苏某，男，45岁，教师，于2008年3月20日初诊。患者诉便秘10余年，开始3日一行，后5～7天1行，并且必须饮番泻叶水，或口服肠清茶，或用手扣肛门方可排便。现腹胀气满，胃脘饱胀，食纳减少，心烦，夜晚难于入睡，或睡之易醒，舌苔薄黄，脉弦有力。证属肝郁气滞，肝胃不和证，治宜疏肝理气通便，拟四逆散加味:柴胡10g，芍药20g，枳壳10g，炙甘草6g，厚朴10g，莱菔子30g，苏子10g，生大黄5g (后下)，每日1剂，水煎分2次服，服5剂。3月25日，二诊，患者大便每日1次，软硬适度，腹胀，胃脘饱胀明显改善，夜能安寐，舌苔白润，脉平和，嘱守上方，去大黄，隔日服1剂，大便仍能按时每日排1次，量中等，脉缓有力，舌淡红润，仍嘱服上方，每周1剂直到大便正常方停药，同时嘱患者加强煅炼，多吃水果，每天定时排便。

笔者按:此患者腹胀气满、胃脘饱胀，证属气机郁滞，因气滞而致便秘治当调畅气机，辨证关键在于脘腹胀，当以四逆散理气从而通便。

2.　小结

四逆散是仲景《伤寒论》的经典古方，为历代医家广泛应用，疗效确切而肯定。四逆散的使用指针主要是肝郁气滞，对于四逆散主证"四逆"而言，患者通常胸背身体不冷而四肢冰冷，此则提示其病症并非由于阳虚所致，而是因气郁所致的血脉不和导致的，治疗上因以活血理气为主，宜四逆散加减。不论是咳嗽或心悸或小便不利或腹中痛或泄利下重，病机都是肝郁气滞，投以四逆散，此属"异病同治"，皆可以疏理气机从而治疗其病症。但在临床上，同为肝郁证的病人，其情况也是错综复杂、多种多样的，治疗上不应死板的套用原方，应当在辨别每个病人证候特点的基础上加减药物，如以咳嗽为主证的患者，应当加入止咳平喘药;以心悸为主证的患者，应加入重镇安神药;以小便不利为主证的患者，应加入通利小便的药物;以腹痛为主证的患者，应加入缓急止痛药;以泄利下重为主证的患者，应适当加入止泻药;以便秘为主证的患者，应加入润肠通便药。只有灵活运用方药，才能在临床上获得佳效。

参考文献

［1］陈颖.四逆散在咳嗽中的应用体会［J］.福建中医药，2007，38 ( 3) :33.

［2］毛志红.四逆散加减治疗心悸［J］.桂林市中医院内科，1987，10 ( 2) :45.

［3］刘海清，历淑芬，张俊杰，等.四逆散治便秘举隅［J］.云南中医杂志，2009，30( 7) :42－43.

［4］徐振盛，段迎喜.四逆散加减治疗急症脘腹痛［J］.中国中医急症，1993，2( 1) :23.

【中图分类号】R289. 3

【文献标识码】B

【文章编号】1009－6019( 2015) 12－0039－02

作者简介:秦李凡，女，1993南京中医药大学11级本科生。*通讯作者:杜文东，男，1950南京中医药大学教授、博士生导师。