试论股骨粗隆间骨折髓外治疗的研究

陆勇

(贵州省黔南州人民医院 贵州 黔南州 558000)

试论股骨粗隆间骨折髓外治疗的研究

陆勇

(贵州省黔南州人民医院 贵州 黔南州 558000)

随着社会老龄化进程的加快，股骨粗隆间骨折的发生率将逐年增高。治疗方式包括保守治疗和手术治疗，治疗的目的是修复肢体的解剖结构，恢复肢体的功能，提高患者生活质量。本文就ITF髓外治疗状况作出初步探讨。

股骨粗隆间骨折;髓外;治疗;研究

股骨粗隆间骨折(ITF)是指股骨大粗隆至小粗隆之间的骨折，占髋部骨折的35.7%，多见于老年患者。随着社会老龄化进程的加快，ITF的发生率将逐年增高。其发病原因主要是老年人骨质疏松，当下肢扭转、跌倒或股骨大粗隆直接触地时致伤。ITF的治疗方式包括保守治疗和手术治疗，治疗的目的是修复肢体的解剖结构，恢复肢体的功能，提高患者生活质量。本文就ITF髓外治疗状况作出初步探讨。

1.临床表现及诊断

ITF病人临床表现根据骨折的类型、严重程度和受伤机制而不同。一般而言，主要以股骨粗隆间的肿胀、瘀斑、疼痛伴髋关节或下肢活动受限。无移位骨折通常无畸形表现，而移位骨折的典型畸形表现为下肢的短缩及外旋畸形，其外旋畸形甚至可达90°。根据患者的外伤病史、临床表现及相应X线片通常可以做出诊断。常规行双髋关节正位片及患髋关节侧位片可对骨折线的方向、骨折块的大小、位置以及粉碎程度做出判断，必要时可行CT检查及三维重建以进一步明确诊断。

2.骨折临床分型

ITF的分型很多，不管是哪一种分型都必须应用简便，并能够指导治疗，同时提示预后，才具有临床意义。目前ITF临床应用的分型主要有Evans分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，AO分型(1981)等分型方法。

3.髓外固定系统

3.1 斯氏针

使用3～4枚直径3.5 mm斯氏针打入股骨颈内成菱形分布固定。优点是创伤小、抗压、抗弯、抗旋转能力强，缺点是对骨折断端缺乏加压作用，容易松动和脱针，对老年骨质疏松病人表现的尤为明显，现基本被空心拉力螺钉替代。

3.2 空心加压螺钉

3枚空心加压螺钉经克氏针导向置入后，呈"品"字形分布，能够对骨折断端进行有效加压，克服了斯氏针松动和脱针的缺点。手术可在局麻下进行，切口小，安全，对全身影响小，适用于身体状况差、难以耐受长时间手术者。此法内固定用于EvansⅠa型稳定型骨折效果确切，对其他类型骨折，由于无法抗屈曲内翻应力，极易导致内固定松动，应避免使用。

3.3 角钢板

角钢板于1959年由AO发明并开始应用于临床。角钢板的刃部和钢板是一整体结构，刃部为"U"型剖面，刃部与钢板之间形成固定角度，常用的有95°和130°。角度钢板具有力学强度高、抗旋转能力强等优点，但不能承受持续剪切负荷，对骨折端无加压作用，手术创伤大，出血多，手术操作要求高，置入时要一次性成功，术后内固定容易松动、断裂，很容易出现髋内翻畸形等并发症，现临床已应用很少。

3.4 动力髋螺钉(DHS)

DHS由一枚拉力螺钉、套筒钢板和加压螺丝钉组成，经过拉力螺钉及侧方套筒钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体。其钉板结构符合髋部生物力学要求，具有抗弯强度好，动力、静力加压及张力带作用，以达到坚强的内固定。多年临床经验证明，DHS治疗EvansⅠa、EvansⅠb型稳定型ITF具有很好的临床疗效，但应用于EvansⅠc、EvansⅠd、EvansⅡ型不稳定型ITF，易导致髋内翻畸形、钢板断裂、内固定失败等并发症。

3.5 动力髁螺钉(DCS)

DCS具有DHS的优点，比DHS的适应症更广泛，也可在DHS内固定失效翻修时使用［1］。DCS最早应用于股骨远端髁间骨折，由AO首先倡导用于ITF。DCS由钢板部、动力加压拉力螺钉、加压锁钉三部分构成。

DCS结构上类似悬臂梁系统，且动力加压拉力螺钉与钢板呈95°，这种设计更适合股骨近端解剖结构和生物力学要求，可以起到牢固固定的作用，以降低骨折端发生旋转和移位的几率。

3.6 股骨近端解剖钢板

股骨近端解剖钢板按照股骨近端解剖学所设计，能与股骨外侧骨皮质紧密贴附，近端采用3～4枚普通拉力螺钉从不同角度固定股骨头颈部，有一定的抗旋作用。但由于普通螺钉不能与钢板形成一个整体，稳定性及抗拉力能力差，很容易出现内固定松动、滑脱，而导致髋内翻畸形，现临床已基本淘汰。

3.7 经皮加压钢板(PCCP)

由一块钢板、两枚头颈拉力螺钉和三枚股骨干螺钉组成。与其他内固定置入方式相比，PCCP只需切两个2cm的小口，就可将钢板置入股外侧肌下贴靠在骨膜外，这种手术方式即保护了骨折周围血运又对骨折周围软组织损伤小，更有利于骨折愈合。股骨颈两枚拉力螺钉固定，使骨折块更加稳定，能有效防止股骨头颈部的旋转和股骨距的塌陷，且钉板之间是锁定关系，可以很大程度减少退订现象，使内固定的牢靠性更加稳定，术后能够早期下床活动，有效的减少了术后并发症。由于股骨颈较为狭小，术中不允许反复多次钻钉道，否则将容易导致内固定失败或增加术后并发症机会，故对手术医生的要求比较高，尽量做到一次性钻孔、置钉成功。

4.结束语

随着老年ITF发生率逐年增多，内固定材料不断更新，以及患者对生活质量要求的不断提高，ITF手术方法和内固定材料选择方面，还存在很多争议。每一种内固定材料都有其优点和缺点，没有任何一种内固定材料是万能的，能够解决所有类型的ITF。尽管国内外有相当数量的文献对不同手术方法治疗ITF进行了研究探讨，但仍缺少大规模随机试验的数据支持［2］。笔者认为，希望通过收集、整理、归纳既往治疗ITF的临床资料，并进行大规模的临床病例分析，制定出一个综合有效的治疗ITF的统一标准，才有可能从根本上解决临床上对ITF处理办法的争议问题。

［1］陈以圣.人工髋关节置换术与内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.中国当代医药，2013，20(24):66－67.

［2］孙劲.股骨粗隆间骨折髓外内固定方法的进展［J］.中国矫形外科杂志，2011，19(2):120－122.

R683.42

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1009－6019(2015)07－0106－02