以意识障碍为首发症状的碳酸锂中毒病人的护理

蒋学娟，刘夕珍，史广玲

碳酸锂是精神科病人常用的心境稳定剂，是治疗双向情感障碍、躁狂发作的首选药物。该药安全范围较窄，治疗量和中毒量比较接近［1］。碳酸锂口服吸收快，服药后2h～4h血药浓度达高峰，不与血浆蛋白结合，半衰期为18h～36h［2］。一些病人在治疗过程中尤其是维持治疗阶段会出现毒副反应，典型的中毒表现是急性脑病综合征，严重者可导致循环、呼吸中枢抑制，心搏、呼吸骤停［3］。如果病人出现严重的急性脑病综合征表现时，又没有告知医师服用抗精神病药物，易造成误诊而贻误抢救时机，造成严重后果。我院2012年1月—2014年8月收治6例以意识障碍为首发症状的碳酸锂中毒病人，经积极有效的治疗和护理，全部治愈出院。现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

本组男4例，女2例；年龄42岁～65岁；3例因长期口服致慢性中毒，2例顿服中毒，1例误服中毒，6例病人入院检测血锂浓度为 3.12mmol／L～3.96 mmol／L；1例病人意识呈昏睡至浅昏迷，其余5例病人均呈中度至深昏迷。2例顿服和1例误服的病人入院后立即给予洗胃，清除尚未吸收的毒物，然后给予生理盐水快速补液、利尿促进锂盐排泄，立即行床边血液透析治疗，尽快清除血液中过多的锂盐。经过7d～10 d治疗及3次～5次血液透析后，6例病人全部治愈出院。

2 护理

2.1 血液透析的护理 碳酸锂主要是锂离子发挥药理作用，血液透析可以清除血液循环中大约90%的锂［4］。血液透析能够有效清除细胞外的锂离子，但是一旦停止床旁血液透析，可能会出现反弹，因为细胞内锂离子释放速度比较慢。再加上急性中毒时，胃肠道吸收的锂还有可能继续释放。因此，需要延长血液透析的时间。由于碳酸锂目前尚无特效的解毒剂，一般支持治疗都不能有效地降低血锂浓度，所以血液透析应尽早进行并且要尽可能地延长血液透析时间。该组病人均在入院后1h内行床边血液透析治疗，每次血液透析持续10h以上，2例病人连续3d血液透析治疗，4例病人连续5d血液透析治疗。在血液透析期间，严密观察病人血压、心率、体温、呼吸、血氧饱和度及意识变化，5min～10min记录1次血压，防止低血压。血液透析治疗过程中，保持静脉通畅，备好急救药品及抢救车，随时准备抢救。密切监测病人体外循环的运行情况及体外循环各项参数变化，确保体外循环通畅，保持各管路及接头连接紧密，妥善固定，防止滑脱、意外拔管以及空气、微粒栓塞。观察穿刺点有无渗血、血肿，静脉置管有无扭曲等。本组有3例病人在进行血液透析1 0min内出现血压下降，降至6 2／4 6 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），立即予病人头低脚高位，减慢体外循环的血流速度，予羟乙基淀粉酶500 mL快速静脉输注，再予多巴胺10μg／（kg·min）持续静脉泵入后，血压逐渐上升至正常水平，保证血液透析顺利进行。

2.2 密切观察病情变化

2.2.1 神经系统监测 观察意识、瞳孔、肌力等变化，因血脑之间锂的转换率较低，脑中锂盐药物浓度下降速度比血液中慢，所以，脑部症状改善的速度往往滞后于血锂浓度下降的速度［5］。锂的中毒量与治疗量非常接近，当血锂药物浓度＞1.4mmol／L即可出现中毒，一般情况下中毒程度与锂盐浓度呈正相关。锂盐药物浓度1.5mmol／L～2.0mmol／L 为轻度中毒，2.1 mmol／L～2.5mmol／L为中度中毒，2.6mmol／L～3.0mmol／L为重度中毒，＞3.0mmol／L 可危及生命［6］。碳酸锂中毒常见症状是严重呕吐、腹泻、食欲缺乏、头晕等；典型表现是急性脑病综合征，如反应迟钝、困倦、嗜睡、注意力集中困难、手粗大震颤或下颌震颤、肌无力、肌纤维抽动（入睡时明显）等。该组病人均先出现意识障碍的表现，其中2例出现反应迟钝、困倦等表现，因家属不了解锂中毒的先兆和表现，未重视也未就医，然后逐渐意识不清至昏迷时才来就诊；其余4例均表现为意识不清。入院后护士每小时观察、记录病人瞳孔、生命体征及意识变化，该组4例病人在血锂浓度降至1.3mmol／L以下时，仍呈嗜睡状态，脑病症状仍存在。

2.2.2 血生化指标及血锂浓度的监测 碳酸锂主要经肾脏排泄，其排泄速度因个体差异而不同，与病人血浆内钠离子浓度有关，血钠浓度高则锂盐浓度低，反之则升高。碳酸锂在肾脏与钠离子竞争性重吸收，病人低钠血症或肾脏疾病时，均易导致体内锂蓄积中毒［7］。本组病人入ICU后每日检测血生化指标及血锂浓度，根据检测结果及时补充电解质，如有异常及时处理后再复查。每天输液维持2 500mL～3 000mL，静脉输注氨茶碱、氯化钠注射液以促进锂盐排泄。2例入院时血钠浓度低于135mmol／L，住院期间经积极补充钠离子，使得病人血钠维持在145.7mmol／L～151.0 mmol／L。

2.2.3 循环系统监测 碳酸锂可损害心脏及传导系统，导致严重心电图改变及循环衰竭，出现T波改变、房室传导阻滞［8］。所有病人均进行持续心电监护，观察心率、心律、血氧饱和度及心电图的变化，本组病人无心脏毒性的表现。

2.3 饮食护理 本组病人均意识不清，不能自行进食，予鼻饲营养液，以保证机体的营养。3例未洗胃的病人入院后第1天予高能能全力500mL分次鼻饲，每日5次。第2天开始逐渐增加至1 000mL／d，每日5次；3例洗胃病人于24h后回抽无潴留，予流质分次鼻饲。每次鼻饲前回抽胃内残留液，若残留量＞200 mL暂停鼻饲。

2.4 安全护理 由于病人意识障碍，时有不自主的躁动，为确保各项治疗顺利进行，予约束性保护。妥善固定病人身上的深静脉置管、鼻胃管及导尿管，防止牵拉、滑脱，保持各种管道通畅。

2.5 健康宣教及出院指导 告知病人及家属，碳酸锂应饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。锂盐应避免与噻嗪类利尿剂、抗癫痫药合用。告诉病人及家属服药期间的危险情况，如大汗（重体力劳动或高热气候）、发热、低盐饮食、腹泻、减肥饮食、利尿剂治疗等，都有可能导致病人血锂浓度升高，严重时造成锂中毒。向病人及家属讲解碳酸锂中毒的临床表现及先兆，治疗剂量的碳酸锂就可以导致静止性震颤等不良反应，严重者可导致小脑不可逆损害甚至死亡［7］。让病人及家属掌握锂中毒先兆症状并能及早识别，及时停药和就医。使用锂盐过程中应定期监测血锂浓度。治疗期间将血锂浓度控制在0.6mmol／L～1.2mmol／L，维持治疗时将血锂浓度控制在0.4mmol／L～0.8mmol／L［9］。

3 小结

长期以来，碳酸锂一直是精神科治疗双相情感障碍、躁狂发作病人的首选药物，尤其在维持治疗阶段［10］。及早行床边血液透析并加强透析期间的护理，可以减少并发症，保证血液透析顺利进行。严密监测神经系统、生化指标，重视饮食护理，加强安全护理，能提高碳酸锂中毒的救治效果。对于长期服用碳酸锂未出现副反应的病人，护士也不能轻视，要让病人及家属识别中毒先兆，确保安全用药，减少中毒的发生。有条件者定期检查血锂浓度［11］，治疗期间1周～2周检查1次，维持治疗期间1个月检查1次。由于碳酸锂中毒在临床比较少见，出现脑病综合征易被误诊，本研究可为广大护理同行提供最佳的经验借鉴及护理技术指导，保证病人能得到及时的救治与护理。

［1］ 岳乔红，周铁成，程晓东，等.血锂浓度监测在双相情感障碍患者治疗中的价值［J］.实用医技杂志，2013，20（1）：5－6.

［2］ 杨宝峰.药理学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：177.

［3］ 黄海霞，黄海英.碳酸锂中毒致多系统损害一例［J］.临床误诊误治，2007，20（12）：85－86.

［4］ 熊朝磊，杨立川，付平，等.连续性肾替代疗法治疗重度碳酸锂中毒1例［J］.临床荟萃，2010，25（21）：1924－1925.

［5］ 沈渔邨.精神病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2009：907－915.

［6］ 王晓萍，苏邹.重度碳酸锂中毒一例的抢救体会［J］.临床误诊误治，2010，23（2）：153－154.

［7］ 李双喜.碳酸锂中毒致死1例［J］.临床荟萃，2011，26（7）：625.

［8］ Adityanje E，Munshi KR，Thampy A.The syndrome of ir－reversible lithium－effectuated neurotoxicity［J］.Clin Neuropharmacol，2005，28（1）：38－49.

［9］ 郝伟，于欣.精神病学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2013：154.

［10］ 胡红霞，赵倩，崔素华，等.精神病患者血清锂浓度检测分析［J］.中国卫生检验杂志，2011，21（8）：2024－2025.

［11］ 时丽，金国强.碳酸锂治疗精神病患者的血锂浓度监测［J］.中国药物与临床，2010，10（10）：1185－1186.