基层医院急腹症腹腔镜探查术诊治体会

邬江华

基层医院急腹症腹腔镜探查术诊治体会

邬江华

目的 探讨腹腔镜探查手术在急腹症诊断和治疗中的治疗经验。方法 回顾性分析因诊断不明确而接受腹腔镜探查术88例急腹症患者的临床资料。结果 经腹腔镜探查的88例患者中，有84例(95.5%)患者在腹腔镜下明确诊断，其中68例(77.3%)患者在明确诊断的同时于腹腔镜下完成手术治疗，全腔镜下处理40例，小切口辅助28例。术后无肠瘘、胆瘘、腹腔出血等并发症。结论 腹腔镜探查技术在急腹症诊治中诊断正确率高、直观、创伤小、恢复快、并发症少，在明确病因的同时实施治疗，是普外科急腹症理想的诊治手段。

急腹症；腹腔镜；诊断；治疗

急腹症因起病急、病情重、病程进展迅速、病因复杂而成为普通外科诊治难点。随着腹腔镜技术在腹部外科中的推广，其应用范围越来越广泛，在急腹症患者中能够避免不必要的阴性探查[1-2]。腹腔镜探查手术以其安全、微创、准确等优点在腹部疾患的诊断与治疗中日益受到重视，尤其是在缺少先进仪器设备、急腹症病例相对较多的基层医院有相当的优越性。湖南省新晃县人民医院普外科自2011年以来对88例实施腹腔镜探查手术的急腹症患者进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月～2015年6月，对本院普通外科88例术前诊断不明的急腹症患者进行腹腔镜探查手术，其中男64例，女24例，年龄21～84岁，平均（45.6±13.2）岁。所有手术探查患者均经过严格的筛选。适应证：（1）典型的腹膜刺激征，尤其是固定压痛和反跳痛，临床上怀疑为腹腔内炎症病灶，如阑尾炎等，在观察期间症状不断加重，且有血白细胞计数增加；（2）全身炎性反应综合征体征小于或等于3项；（3）诊断性腹腔穿刺抽出腹腔内不凝的血液、脓液、或者消化液者；（4）辅助检查提示白细胞和中性分类轻度增高，腹膜刺激征不典型，保守治疗过程中腹部体征加重且有血白细胞计数继续增加；（5）诊断不明的腹腔内疾病，其余辅助检查无法确诊，临床高度怀疑外科情况者。禁忌证：（1）腹腔出血性疾病或消化道出血；（2）外伤或腹部开放性损伤；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）生命体征不平稳；（5)腹腔高压或存在腹腔间室综合征患者。

1.2 手术方法 一般采用全麻，取平卧位，在脐部做1个小切口建立气腹，压力达到12～14mmHg，插入腹腔镜操作器械观察腹腔的大致情况，看有没有腹腔积液、积血积脓及肠内容物和纤维素附着情况，然后根据病变部位另外在腹部做2～3个操作孔便于手术操作。如果觉得探查困难、诊断不清时立即中转剖腹探查。

2 结果

本组95.5%(84/88)病例在腹腔镜下明确诊断，68例(77.3%)在腹腔镜下完成治疗。处理方法：(1)阑尾炎予腹腔镜下行阑尾切除术；(2)胃肠道穿孔予腹腔镜下冲洗，在上腹部辅助小切口下完成修补；(3)肠系膜血管病变采用中转开腹手术；(4)肠扭转病例5例：3例在腹腔镜下完成复位，2例经辅助小切口复位；(5)肠梗阻病例6例：2例梗阻系腹腔内纤维束粘连，在腔镜下松解；2例合并肠道坏死，在小切口辅助下完成手术；另2例中1例为结肠肿瘤穿孔，1例因胃十二指肠穿孔位置不佳致组织水肿严重、缝合困难、腹腔食物残渣严重污染，难以在腹腔镜下完成手术操作而中转开腹；(6)非本专业疾病经探查找到病因，然后由相关科室会诊完成手术。全部病例均治愈，预后良好。术后无肠瘘、胆瘘、腹腔出血等并发症。

3 讨论

急腹症为主要表现为急性腹痛，发病急，进展快，病因多，机制复杂。虽然当前实验室检查和影像学检查的进展有力地促进了急腹症的诊断水平[3]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已越来越多地应用于外科急腹症临床诊治中[4-6]。通过腹腔镜在腹腔探查中的运用，可以明确病情，避免盲目开腹手术，还能在腹腔镜条件下进行合适的手术治疗。其优点是可以决定是否进行开腹手术和以及决定开腹的手术切口位置，可避免盲目的剖腹探查延误诊治[7]。

本组判断为急腹症的88例患者经行腹腔镜探查术，除1例因结肠肿瘤穿孔、1例因组织水肿缝合困难、腹腔严重污染，无法完成腹腔镜下手术而中转开腹外，其余86例行腹腔镜探查手术均获得成功，其中有68例急腹症患者在腹腔镜下积极地实施了手术治疗，有小切口辅助28例，完整的腹腔镜下手术40例。在诊断不明的急腹症病例中，腹腔镜探查技术可以作为一种检查方法运用，也可以作为一种手术方法加以运用。消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、肠扭转等病例，均能在完全腹腔镜下或辅助小切口完成手术治疗，很大程度上减少手术创伤。值得提醒的是，肠梗阻病例原因不明时进行腹腔镜探查术需要谨慎为之。肠梗阻患者腹胀、肠管扩张，气腹针置入困难，容易出现副损伤，操作空间相对缩小致使气腹压力无法维持，术中操作较开放手术受限，腹腔镜探查手术可能无法明确病因，具有一定的局限性。但对于早期肠梗阻、局部腹胀、梗阻较轻、粘连不严重的肠梗阻病例，行腹腔镜下手术治疗，手术切口小、无须行大切口探查，术后恢复较快、住院时间短，术后切口疼痛轻。术后患者能早下床活动，肠功能恢复快，住院时间短。所以对于肠梗阻病例术者应根据具体情况采取合适治疗方式和手段，最大程度地惠及患者。

急腹症诊断原因不明确时，腹腔镜技术探查的优势有：(1)避免盲目开腹探查：通过腹腔镜探查，病因较简单的病例我们在腹腔镜下可直接完成手术治疗，病因相对复杂病例我们根据探查情况进一步决定合适的剖腹探查切口。老年肥胖病人行开腹手术较易发生切口延迟愈合和感染，而进行腹腔镜探查术极大地解决了这一难题。在英国学者采用腹腔镜手术治疗肥胖的阑尾炎患者的研究中．他们发现该手术方式能减少术后并发症和缩短患者平均住院日[8]。(2)极大提高确诊率：由于腹腔镜下视野开阔清晰，对于病灶局部观察更加仔细，可以直视病变器官、损伤部位，辨明腹腔内积液，对整个腹腔进行动态观察，“肉眼直视”确诊率高。(3)术后恢复快：腹腔镜手术和常规开腹手术相比较而言，术中对腹腔各脏器的干扰要小，胃肠道功能恢复要快一些，可以明显缩短住院周期减少住院费用，发生粘连性肠梗阻并发症的机会也减少了。近期，意大利学者在对急性阑尾炎腹腔镜手术治疗进行研究，对术后疼痛和住院时间等指标进行观察，认为腹腔镜手术相比传统手术具有明显的优势[9]。诚然，腹腔镜探查术对于急腹症患者并不非万能，相对那些病情危重、起病急、病程进展凶猛的患者，腹腔镜探查术仍无法取代常规剖腹探查手术，病例的合理选择在实际临床应用中尤为重要。

腹腔镜探查术在急腹症的诊治过程中也有它的局限性。首先腹腔镜下观是肉眼观，看到的是各个脏器的表面病变，失去了对各脏器的精细触觉，探查的全面性、彻底性不够，可能会造成一定的漏诊。其次它受到术者本身的素质高低的影响，比如术者操作技术是否成熟、临床经验的积累等等。第三，对中转开腹患者会增加病人经济负担、增加术者的心里压力，也会相应增加医疗风险，而且只能适用于生命体征稳定的患者。对于腹胀厉害，腹部多发伤、联合伤，腹腔大出血，基础病变多，生命体征不稳定的患者就不适宜行腹腔镜探查术了。当在行腔镜探查过程中发现手术操作不顺利，解剖结构不清楚，术野模糊、病变复查就应当及时中转开腹，保证病人手术的安全性。本研究中转开腹的患者2例，1例因结肠肿瘤破裂解剖困难而中转，1例因胃肠穿孔大量食物残渣污染腹腔，腔镜吸引器常堵塞且清洗不净而中转。

总之，腹腔镜探查技术在急腹症诊治中诊断正确率高、直观、创伤小、恢复快、并发症少，在明确病因的同时实施治疗，随着医疗技术的不断发展，腹腔镜探查术将发挥更积极的作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.038

湖南 419200 湖南省新晃县人民医院外二科 （邬江华）