基层医院将成为本科临床实习主要基地之我见

李芳勇

基层医院将成为本科临床实习主要基地之我见

李芳勇

从2015年起，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训工作，本科毕业规培3年、专科毕业2年后规培2年。3年后每年有多于本科同类专业实习生3倍的规培生，进入各附属医院及“三甲”医院，各附属医院及“三甲”医院教学工作重点，将是住院医师规范化培训。本科临床实习教学必须、只有战略转移至基层医院，基层医院将成为本科临床实习主要基地。基层医院对于本科临床实习教学来讲，具有“患者多、病种多、操作多、动手多”的优势，完全能胜任本科临床实习，理论上讲应该是最佳的本科临床实习基地。如何建好基层医院临床实习基地，本文从明确教学目标，提高教学意识，转变工作理念；建立健全科学的管理模式和规范的管理制度；充分利用多媒体教学，严格落实临床技能训练；改变传统教育模式，实施多元化教学方法四方面进行探讨。

基层医院；医学本科生；实习基地；建设

2014年1月16日，国家卫生计生委等七部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求到2015年，各省（区、市）须全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，或已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书，需要接受培训的人员。全部接受住院医师规范化培训（简称规培），本科毕业规培3年。专科毕业2年后规培2年。这无疑是一项重大战略举措，是我国医学教育史上新的里程碑。3年后每年有多于本科同类专业实习生3倍的规培生，进入各附属医院及“三甲”医院。培训时间长、人员多、任务重，各附属医院及“三甲”医院教学工作重点将是住院医师规范化培训，本科临床实习教学必须、只有战略转移至基层医院，基层医院将成为本科临床实习主要基地。本文所指的基层医院，是指县（市）级或二级医院，床位为300～500张，工作员500～800人，是临床治疗型医院，是老百姓看病的主要场所，是临床疑难常见病、多发病以及急危重症患者的救治中心。对于本科临床实习教学来讲，具有“患者多、病种多、操作多、动手多”的优势，完全能胜任本科临床实习，理论上讲应该是最佳的本科临床实习基地。为此，基层医院应该未雨绸缪，从宏观及微观层面，将教学工作落到实处。各医学院校也应对本科临床实习基地，做好重新洗牌的准备，积极参与及指导新拟定的实习基地建设，力争学院、医院、实习生三嬴的局面。本文将从以下几方面探讨基层医院临床实习基地的建设。

1 明确教学目标，提高教学意识，转变工作理念

从第一次医学教育革命提出“以医院为中心培养合格的医生”作为医学教育模式，到上世纪八十年代美国提出第二次医学教育革命，传统的医学模式已转变为“生物-心理-社会”模式，医疗服务从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，医疗方式也由“诊断-治疗”型转变为“预防-诊断-治疗-康复”型[1]。这些革命性的变化，催生了一系列的医学教育新要求、新目标，1992年，世界卫生组织卫生人力开发教育处Boelen博士提出了“五星级医生”的概念[2]；1998年的《爱丁堡宣言》提出了医学教育的目标[3]；1999年国际医学教育组织（IIME），制定本科医学教育“全球医学教育最低基本要求”（GMER）[4]。良好的语言交流能力、完善的自我学习能力、过硬的问题解决能力和健康的医学职业人格，是医学生在经过了医学教育后必须发展起来的最核心、最基本的能力[5]。着力培养人文精神和科学精神相结合的具有一定实践能力的医学人才，是现代教学医院的教学目标[6]。

医疗、教学是基层医院工作的两大重点，相辅相成，是医院综合实力的体现。基层医院如何提高医院软件水平和竞争力，是医院所面临的重大课题。通过开展创建教学医院工作，可以提高医院管理水平;通过教学活动，既可以提供机会锻炼发现人才，又能促进医疗质量，达到教学相长、相得益彰的效果。同时随着医学模式的转变，要从临床型逐步过渡到教学型，最终达到学习型[7]。搞好临床教学，转变医务人员的工作理念，医院领导首先统一认识，通过大大小小的会议和不同的场合，不断强调临床教学的重要性和其中的深远意义，明确指出：科研能够提高医院的技术水平，教学能够提高医务人员的理论水平和规范我们的医疗行为，随着医院的发展，医务人员必须改变工作理念，再也不能做每天只是应付日常工作和掌握本专科几个病种的诊治那类纯粹的临床医生，纯粹的临床医生显然已不能适应医院发展要求，必须借助创建高等医学院校非直属附属医院这一平台，走临床、教学、科研并驾齐驱的学术道路，医院才有持续发展的动力[8]。

2 建立健全科学的管理模式和规范的管理制度

建立健全临床教学管理机制与制度，是抓好教学管理的基本保障。至少包括四个方面：教学管理制度、教师管理制度、实习生管理制度、各种记录表格。在教学实践中还须不断加以修改和完善，使临床教学工作规范有序，有章可循，逐步走上制度化、规范化的管理轨道，有效地保证了医疗安全。临床教学管理在遵循教学规律的前提下，应遵循医院管理机制，做到临床教学工作与医院日常诊疗工作相互协调、相互促进。

教学管理制度是临床教学管理实施的保障，是临床教学正常运行的前提。要求带教教师严格遵循教学大纲的规定来培养学生，重视医学生的基本技能训练，培养医学生独立分析问题和解决问题的能力。至少建立包括“岗前培训教育制度”、“集体备课制度”“教学查房制度”等20余制项度。

教师管理制度是从责、权、利3方面，对各级教职人员的职责、行为、目标进行规范。临床带教老师是实习生专业实践的启蒙者，他们自身素质的高低直接影响教学质量。建设一支高素质的临床师资队伍，是保证临床教学质量的前提，故必须十分重视师资队伍的管理，把它作为首要任务抓紧抓好，至少建立包括“分管副院长职责”、“教学秘书职责”、“带教老师教学规范培训制度”、“优秀带教老师评选方法”等15项制度。

实习生管理制度是加强对实习生的监督管理，为教学工作铺设良好的基础。实习阶段是同学最容易出问题的阶段，进入临床实习，接触社会的机会突然增加，一些社会不良习气容易乘虚而入，这时又是学校、医院管理交替阶段，更要加强引导和管理，严格考勤、考核、评定工作。至少建立包括“实习生职责”、“实习生出科考核制度”、“实习生考勤制度”等多11项制度。

3 充分利用多媒体教学，严格落实临床技能训练

多媒体技术是以计算机为中心，把语音处理技术、图象处理技术、视听技术都集成在一起，形成具有图、文、声并茂甚至有活动影像的教学资料。使课堂教学内容变抽象为形象、变静态为动态、变复杂为简单、变无味为有味，从而达到优化教学的目的[9]。基层医院至少要建立院内的多媒体网络教学系统。具备学员可以通过网络进行学习，教师可以通过网络进行授课以及多种教学辅导活动：管理教学、编辑课件、与学生讨论，维护习题库、统计分析学生学习情况等。要求每位老师具有多媒体教学设计方案的能力和制作优质课件的水平。

医学模拟教育是利用多种局部功能模型、计算机互动模型以及虚拟科技等模拟系统，创设出模拟患者和模拟临床场景，利用更加科学和人性化的教学和考核手段培养医学生敏捷正确的临床思维，全面提高学生的临床综合诊断能力及各项临床操作技能，从而有效减少医疗事故和纠纷在临床实践中的发生[10]。基层医院一定要建立《临床技能实践教学中心》，中心至少要建两大平台，9个实训室，即基本技能训练平台（诊断基本操作训练室、手术基本操作训练室、急诊基本操作训练室），专科技能训练平台（内科实训室、外科实训室、妇产科实训室、儿科实训室、五官口腔实训室、护理实训室）。拟定一套循序渐进的训练方法，要求实习同学在岗前培训时，进行诊断基本操作训练，尔后下科室，先进行专科训练，在教师的指导下互相练习，人人过关（列为必考项目），操作熟练后再在病房具体临床实践。如内科临床操作技能方面：学生再利用各种穿刺模型进行反复练习（四项穿刺：胸穿、腹穿、腰穿及骨髓穿刺），外科临床操作技能方面：外科无菌技术（洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒、铺巾等）、外科基本手术操作（切开、止血、打结、缝合等），妇产科临床操作技能方面：四步触诊法、骨盆测量、正常分娩、妇科双合诊、三合诊、阴道窥器检查、生殖道分泌物检查等。

4 改变传统教育模式，实施多元化教学方法

传统教育模式主要体现在以灌输式的教学方法为主，以教师为中心，以课堂为中心，以教材为中心，以传授知识为宗旨。课程设置失调，教学方法机械，造成了学生与实践脱节，限制了学生独立思考和自学的能力。现代教学方式是以教学内容为中心、以学生的自主学习和关键知识为切入点，建立精品课程和视听教育网络教学资源的全方位互动教学方式[11]。

当前常用的教学方法包括以问题为基础的教学（PBL）、病例中心式教学（CBL）、讲授法教学(LBL)、启发式教学、循证医学教育、混合教学模式(B-learning)、PBL与标准化患者(SP)联合教学法、网络探究课（Web Quest）教学模式、基于团队的教学法(TBL)、Seminar教学法、Sandwich教学法、聚徒教学等[11-13]。基层医院完全有条件、有必要推行这些教学方法，对全体老师要进行教学方法的培训，使之了解、掌握和实施多元化教学方法，如教学查房时可以联合应用PBL、LBL及启发式教学方法；又如病例讨论时可以联合应用CBL、PBL、LBL、TBL、Sandwich教学法及Seminar教学法。各医院可以组织编写《PBL案例集》《CBL典型病例集》。

总之，基层医院一定要顺应时代飞速发展的要求，不断拓宽思路，不断内化，建立发展机制，使医院成为最佳的本科临床实习基地。

[1] 周道清，孙立荣.新形势下医学教育人才培养模式的研究[J].中国高等医学教育，2009（9）：42-44.

[2] 曾诚，张伟，宛小燕.以培养目标定位医学生核心能力标准[J].医学教育探索，2004，3（1）：23-27.

[3] 宫福清，戴艳军.我国医学生总体培养目标定位的思考[J].医学与哲学，2012，33（5）：36-38.

[4] 美国中华医学基金会．全球医学教育最低基本要求[J]．医学教育，2002（4）：23-25.

[5] 周继芳，朱德超，王绪伦.新形势下医学生核心能力探析[J].中国医药导报，2012，9（2）：115-117.

[6] 游金辉，陈耀辉，张小明，等.以人为本—注重医学生的综合素质培养[J].成都医学院学报，2010，5（4）：363-365.

[7] 李春华，黄艳梅，张日华，等.创建教学医院 提升基层医院全面建设[J].现代医院，2004，4（12）：12-13.

[8] 李玉巧，司徒升，沈宇清，等.如何提高基层医院临床教师的教学水平[J].现代医院，2009，12（9）：124-126.

[9] 穆亚梅.利用信息技术优势推进医学教学改革[J].衡水学院学报，2012，14（4）：105-106.

[10] 李剑.医学模拟教育与医学教育革命[J].中国医院，2004，8（7）：73-74.

[11] 王德盛，孙伟，周亮，等.常用医学教育方法的研究与探讨[J].陕西教育，2011（11）：94-95.

[12] 张珺，梁亚军.Sandwich教学法在临床肿瘤学教学中的应用探讨[J].中国医学教育技术，2013，27（5）：581-582.

[13] 宋京，张东华，郭劲松，等.以团队为基础的教学模式对医学生学习效果影响的Meta分析[J].中国高等医学教育，2013（10）：65-66.

From 2015 onwards, various provinces (regions and municipalities) start residency training.Undergraduate graduation compliance training for 3 years, college graduates 2 years after 2 years of rule. After three years than similar undergraduate interns each year 3 times subject to Pearson, entered the hospital and "top three" hospitals, affiliated hospitals, and "three" teaching hospitals focus will be the standard training of resident doctors. Clinical practice of undergraduate teaching, the only strategy towards primary hospital, undergraduate clinical practice in grass-roots hospital will be the main base. For undergraduate clinical practice teaching in basic level hospitals, with "patients, diseases, operations, hands-on" advantage, is competent for undergraduate clinical practice, in theory, it should be the best undergraduate clinical training base. How to build grass-roots hospital clinical practice base, from the clear teaching objectives, teaching awareness-raising, transformational work philosophy; Norms of establishing and perfecting scientific management mode and management systems; Full use of multimedia teaching, strictly implement the clinical skills training; changing the traditional mode of education, diversified teaching methods in four aspects are discussed.

Basic-level hospitals; Medical undergraduates; Practice base; Construction

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.107

广东 518107 深圳光明新区中心医院 （李芳勇）