外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石的临床效果体会

黄乃鹏

外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石的临床效果体会

黄乃鹏

目的 总结外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石的临床效果体会。方法 选取肝硬化合并肝胆结石患者100例为研究对象，根据患者肝功评估结果、体质、手术耐受选择合适外科术式治疗，观察治疗效果与并发症。结果 100例患者治愈率71.0%（71/100），好转率27.0%(27/100)，死亡率2.0%(2/100)，术中出血发生率7.0%(7/100)，并发症发生率24.0%(24/100)，以切口感染、肺部感染、腹腔积液、胆管出血、上消化道出血、肾功能衰竭为主。结论 外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石患者手术效果较好，但是需注意做好术前预防并发症措施和术后治疗，减少对患者伤害，促使其及早康复。

肝硬化；肝胆结石；外科手术；并发症；预防

临床中肝硬化合并肝胆结石是常见病症，主要是由于肝硬化患者肝功损害影响胆固醇、胆色素、胆汁酸等物质新陈代谢导致胆管、胆囊损害，致使肝胆结石发病率明显提升[1]。肝硬化合并肝胆结石患者因门静脉高压影响，外科手术治疗并发症较多，手术风险大，易导致患者说术中或术后大出血及死亡，因此加强临床外科手术治疗体会总结十分必要。本次研究以肝硬化合并肝胆结石患者100例为研究对象，总结外科手术治疗效果体会，临床诊疗报告整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以广西钦州市第一人民医院2011年5月～2014年10月间收治的肝硬化合并肝胆结石患者100例为研究对象，纳入研究患者均经过临床B超与CT确诊，排除干扰因素，符合外科手术适应证，签署治疗同意书。100例患者中男57例，女43例，年龄25～59岁，平均年龄（34.6±4.2）岁，酒精性肝硬化24例，肝炎型肝硬化68例，其他类型肝硬化8例；单纯胆囊结石25例，胆总管结石31例，胆囊合并胆管总结石44例；Child-Pugh肝功分级A级51例，B级32例，C级17例。临床表现：所有患者均伴有不同程度的上腹部疼痛、脾肿大、脾功能亢进，6患者有不同程度的畏寒、发热症状,3例患者上消化道出血，2例患者黄疸，1例患者腹水。实验室检查显示丙氨酸转氨酶异常、白细胞升高，凝血时间均有明显延长[2]。

1.2 方法 根据患者临床肝功评估结果、症状体质情况、手术耐受情况酌情选择不同外科手术进行治疗，100例患者中行单纯胆囊切除术患者35例，行胆囊切除术+胆管切开取石+T管引流术患者51例，行腹腔镜胆囊切除术+胆管切开取石+胆管镜探查取石+T管引流术患者14例。患者行气管插管全麻，取仰卧位，做手术切口，观察腹腔内胆囊、胆管内结石分布情况，依据具体分布情况酌情选择结石清除术，需注意胆囊有积液患者要先减压后切除，对多发性结石且胆囊三角解剖关系较为复杂患者要先取结石后切除，手术完成后予以引流，并给予术后对症治疗，导管置管5～7d后拔除，对出现并发症患者给予对症治疗。所有患者均顺利完成手术，观察患者手术效果与并发症发生情况。

1.3 观察指标 对患者手术治疗有效率、术中出血情况进行观察，疗效评估标准为：肝硬化症状和胆结石均没有改善为无效；肝硬化症状有所改善，胆结石基本消失为好转；肝硬化症状基本消失或显著改善，胆结石全部消失为治愈。

2 结果

100例患者均顺利完成手术，彻底治愈患者71例，治愈率71.0%，症状好转患者27例，好转率27.0%，2例患者死亡，死亡率2.0%。

手术中发生出血患者7例，术中出血发生率为7.0%，术后并发症包括：切口感染6例、肺部感染8例、腹腔积液3例、胆管出血4例、上消化道出血2例、肾功能衰竭1例，共计24例患者，并发症发生率为24.0%，采取对症治疗后好转。

3 讨论

患有肝硬化的患者比起非肝硬化患者其肝胆结石发病率高达200%～300%，肝胆结石在肝硬化患者群体中的高发病率意味着其手术治疗中要格外注意取石[3]。研究显示，肝硬化患者因自身肝功损害、红细胞破坏易引发高胆红素血症，胆管内胆红素趁机与单机代谢紊乱会支持胆固醇超饱和，导致血管内结晶沉淀，患者门静脉高压症的存在会进一步弱化胃肠道粘膜屏障功能，致使胆管内细菌与胆红素结合加速结晶沉淀，此外胆囊收缩功能弱化、囊壁增厚、静脉曲张淤血等都会导致结石形成，肝硬化与肝胆结石二者互为因果，造成恶性循环，严重威胁患者生命安全[4-5]。应用外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石，术中出血几率较大，这是由于患者肝功弱化，自身肝脏凝血酶原、纤维蛋白原与凝血因子等无法维持正常凝血功能，脾脏肿大与功能亢进破坏血小板，术后各类并发症较多，与术中操作不当、患者免疫力下降、血中醛固酮升高、抗利尿素升高等有关，还会因术后感染导致多脏器功能衰竭引发死亡[6]。

鉴于肝硬化合并肝胆结石患者外科手术不可避免的风险，要做好手术风险评估与并发症预防举措、术后处理，以减少手术对患者危害，提升患者生存几率与生存质量。患者手术风险主要集中在胆道手术中，主要是由于肝脏萎缩导致胆囊床抬升、术中胆囊视野暴露困难，尤其是胆囊三角解剖关系较为复杂患者会伴有水肿、纤维化、增厚等情况，导致分离解剖困难；还有部分患者肝硬化肝外门静脉受阻导致包括肝十二指肠韧带与胆囊在内的多个器官出现静脉曲张现象，影响手术操作，还有部分患者因手术出血加重操作负担[7]。

对于肝硬化合并肝胆结石患者外科手术后并发症发生率较高情况，要做好术前预防措施与术后治疗处理。目前肝硬化合并肝胆结石患者临床外科手术并发症发生率平均27%左右[8]，本次治疗研究中发生率为24%，基本上处于同一水平，要改善此种情况，术前要做好严格检查，确保术前全面了解患者肝脏代偿能力与储备功能，根据患者手术耐受、症状体征表现选择合适术式，提前采取针对性防护手段，尤其是针对术中出血、腹腔积液清除，提前服用抗生素、肌内注射维生素K等。针对术中较常出现的出血情况要及时电凝止血，在肝门、十二指肠韧带处做好缝扎，确保患者血压维持正常水准，患者术后要及时改善水电平衡，进行吸氧、补液等，降低术后感染几率，以此降低死亡率，确保患者及早康复。

综上所述，外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石患者手术效果较好，但是需注意做好术前预防并发症措施和术后治疗，减少对患者的伤害，促进其及早康复。

[1] 张劲中,廖海波,杨进华.肝硬化合并胆结石84例的外科治疗分析[J].中国社区医师(医学专业),2011，27(17):76-77.

[2] 石广才.外科治疗肝硬化合并胆结石的效果体会[J].大家健康(学术版),2013，29(23):74-75.

[3] 唐永昌,刘伟喜.肝硬化门脉高压症合并胆结石的外科手术疗效观察[J].中国医药指南,2013，11(30):6327.

[4] 徐绍涌,谭志军,童浩,等.肝硬化合并胆结石的外科治疗体会[J].当代医学,2014，20(13):68.

[5] 王有凯.探讨肝硬化合并胆结石外科手术的治疗效果[J].中外健康文摘,2014，21(11):115-116.

[6] 梅礼强,唐先斌,岳红.肝硬化门静脉高压合并静息性胆囊结石的外科治疗体会[J].中国现代普通外科进展,2011，14(4):316-317.

[7] 孙磊.胆石症合并肝炎后肝硬化的手术治疗体会[J].山东医学高等专科学校学报,2013，35(3):177-178.

[8] 张建成,沈艳平.48例肝硬化并上消化道出血临床诊治分析探讨[J].当代医学,2011，17(6):58-59.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.034

广西 535000 广西钦州市第一人民医院 （黄乃鹏）