颈动脉超声在冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断中的应用

蒋柏枫刘彬

（南华大学附属永州市中心医院 湖南 永州 425006）

颈动脉超声在冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断中的应用

蒋柏枫综述刘彬审核

（南华大学附属永州市中心医院 湖南 永州 425006）

动脉粥样硬化为全身性疾病，冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化性疾病的一种，临床诊断"金标准"为冠状动脉造影，然而此检查方法具有一定局限性，且有创、随访中不能重复使用、对冠状动脉血管壁评估差等。目前有研究表明，冠状动脉粥样硬化发生后颈总动脉也可发生，且病理基础相同，为区分冠心病和非冠心病奠定基础［1］。

动脉粥样硬化是一个长期复杂的病理过程，其发生机制目前有很多假说，如"脂质浸润学说"、"炎症学说"、"氧化应激学说"、"血小板聚集和血栓形成学说"等，这些学说之间相互联系，相互补充，其中，1993年Ross［2］提出的损伤－反应学说，1999年Ross［3］在损伤－反应学说基础上进一步提出"AS－慢性炎症学说"。目前大多数学者支持损伤－反应学说。内皮损伤或血清胆固醇水平过高导致大量以LDL为主的脂质颗粒沉积于动脉内皮下；这些沉积的脂质颗粒随后被修饰标记并吸引血液中的单核细胞、淋巴细胞等迁移至内皮下；迁移至内皮下的单核细胞转化为巨噬细胞并大量吞噬修饰的脂质颗粒；如果超过HDL等把胆固醇向内膜外转运的能力，则巨噬细胞形成的泡沫细胞最终死亡；大量死亡泡沫细胞聚集形成脂池并吸引动脉中层的平滑肌细胞迁移至内膜，随后平滑肌细胞由收缩型衍变为合成型并产生大量胶原和弹力纤维等包裹脂池形成典型粥样硬化病变。动脉粥样斑块在oxLDL的促进AS过程中的炎症反应，炎症反应对内皮损伤的启动，斑块内细胞凋亡、新生血管的形成、血管重构和斑块所受的应力和血流剪切力作用，最终导致斑块的损伤，从而局部急性血栓形成而引起组织的缺血、缺氧损伤和坏死的心、脑、肾及周围血管等器官的临床综合症。

近年来冠心病在我国的发病率呈逐年上升的趋势，现已成为严重危害人们健康和生命的常见病，早期对冠心病做出诊断，对临床的治疗具有重要意义［4］。目前临床上对冠心病的诊断手段除了依靠有明显的症状及生化指标外，诊断的金标准仍然是选择性冠脉造影术［5］，由于冠脉造影术受限于价格高、创伤性、手术风险及需要有经验的医疗介入团队等因素，故推广起来受到一定的限制。而随着现代科学技术的发展，高分辨率超声成像技术的应用使动脉硬化的早期诊断成为了可能。目前很多的实验和临床研究表明，通过超声检测外周血管粥样硬化不仅可提示冠状动脉有早期病变，还可预测冠状动脉病变的严重程度及患者的预后［6］。因此，目前应用颈动脉超声检查来预测冠心病越来越受到关注。

1.颈动脉粥样硬化的检测

1.1 颈动脉内膜－中膜（IMT）的检测

二维超声显像时正常动脉壁呈典型的内外两层强回声线被中间一低回声带分隔的三层结构：内层强回声线为光滑的内弹性层，呈连续光滑细线型等回声光带，沿血管内壁分布；低回声带（暗带）为中膜层，主要由平滑肌和结缔组织构成；外层强回声线为外膜层，是由疏松结缔组织组成的为血管壁外层，呈现为较内膜清晰明亮的强光带。当血管发生动脉粥样硬化后，超声显像会发生相应的病理性图像改变。根据超声物理学特征，超声束从血液到达血管后壁时，产生第一条回声带，可认定为管腔与内膜分界线，超声束从中膜到达外膜时产生第二条回声线。所以动脉壁的超声检测图像为由相对较低回声分隔的两条平行亮线（即双线型图像），两条平行亮线分别代表着管腔与内膜间的界面及中膜与外膜间的界面，亮线间的距离即为IMT。这种超声图像最先由Pignoli等［7］描述，并跟病理组织学方法进行了比较，发现两种方法测量的颈动脉IMT无明显差别。现大部分学者认为IMT的测量结果跟组织学上内中膜厚度有密切相关性，IMT增厚是动脉粥样硬化的早期改变，现很多研究证明，冠状动脉粥样硬化与颈动脉粥样硬化存在明显相关性［8］，因不同颈动脉段存在组织结构差异，颈总动脉和颈内动脉（包括分叉部）粥样硬化的表现存在差异：颈总动脉为弹性血管，血管直、无分叉，动脉粥样硬化改变多为弥漫性血管壁增厚，除非晚期病变，很少出现斑块。颈内动脉为肌肉动脉，由于该部位血管血流动力学改变及几何形态的变化（分叉、分支），易发生脂质沉着和斑块破裂出血，易发生局限性动脉粥样硬化即斑块。现有研究表明，颈总动脉IMT与颈动脉斑块及严重程度存在相关性，颈动脉IMT增厚，以后其颈动脉斑块发生率增高，提示颈动脉IMT增厚可能先于斑块发生［9］。因此，颈动脉内膜一中膜厚度（IMT）的检测可以作为颈动脉硬化早期病变的评价标准。目前临床上多采用超声多普勒（CDFI）检测颈总动脉（CCA）远段！球部及颈内动脉（intimiaearotidartery，ICA），同时目前对颈动脉IMT超声测量可靠性的研究表明，不同操作者测量颈总动脉IMT的偏差为10.5%，而同一操作者为8.7%，测量误差占总变异的1%。因此认为随机超声检测IMT是可靠的［10］。对于颈动脉硬化内膜增厚的检测诊断标准，国内外文献报道略有不同，因此如何将正常的IMT与动脉斑块区别，一直是有争议的。我国学者陈达光等［11］在对118例正常人颈总动脉进行超声检测后，发现仅有6例≥0.08cm，他们认为0.08cm作为我国正常IMT上限可能是合适的，我国邹艳华等［12］在《颈部动脉超声多普勒实用手册》一书中，则将IMT正常值定为≤0.9mm。Yamasak［13］等研究表明，随年龄增加，IMT增厚，但不超过1.1mm。有人将斑块定义为大于IMT均数＋2倍标准差，采用IMT≥1.0mm，≥1.2mm［14］≥1.3mm［15］。根据《血管超声检查指南》规定IMT＞1.2mm为内－中膜增厚，IMT＞1.5mm为斑块形成。作为斑块标准，在本研究中，结合文献报道，本文取IMT≥1.3mm作为动脉粥样硬化斑块的诊断标准，颈动脉内膜正常标准为IMT＜0.90mm，回声均匀；颈动脉内膜－中膜增厚标准为0.90mm≤IMT＜1.3mm，回声增强，管腔规则。

尽管正常IMT与动脉斑块的诊断标准，一直是有争议的问题，但随着颈动脉内中膜的增厚，冠心病的发生率增加已在多项研究中得到证实，反之，，随着冠状动脉病变的加重，颈动脉粥样斑块的检出率增加，提示颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化之间有一定的相关性

1.2 颈动脉粥样硬化严重程度评估Crouse积分。

本文中颈动脉斑块定义为局部隆起、增厚、向腔内突出，IMT大于1.3mm，但未造成管腔闭塞者时判断为颈动脉斑块。颈动脉粥样硬化斑块Crouse积分：即不考虑各个斑块的长度，而将各个孤立斑块的最大厚度（mm）相加，得到两侧颈动脉斑块积分之和，即为其斑块总积分。

2.颈动脉粥样硬化与冠心病的关系。

目前研究表明颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化关系密切，有共同的病理基础和相似的危险因素［16］。近年来，国外应用颈动脉超声所作的几项大规模流行病学调查如SHARE研究等都表明［17］，颈动脉粥样硬化发病率与冠心病发病率密切相关，美国两个研究试验ARIC［18］和CHS［19－20］研究，前者是在45－64岁的患者中进行，比较颈动脉IMT＞1mm和IMT＜1mm者，发现男性IMT＞1mm发生心血管事件的危险性是IMT＜1mm的1.85倍；而女性为5.07倍。CHS研究是在大于65岁患者中进行，颈动脉IMT增厚患者发生冠心病事件的风险是无IMT增厚的6.3倍。同时我国的学者也同样进行了一些相关的研究，如周晓辉［21］等对191例确诊为冠心病的患者及175例正常对照组的颈动脉超声检查，结果表明对照组与冠心病在IMT、斑块发生率和狭窄率上存在差异（P＜0.05），且冠状动脉病变支数越多，颈动脉粥样硬化程度也越重［22－23］。

目前为止，虽然世界各国和地区的学者已经在颈动脉的超声检测方面做了大量的工作，大量的实验和临床研究显示，通过超声检测外周血管粥样硬化不仅可提示冠状动脉有早期病变，还可预测冠状动脉病变的严重程度及患者的预后［6］，但距离其临床应用仍有较大的距离，还需要大规模的临床病例研究以进一步明确不同人群、不同地区中的诊断标准，进一步明确颈动脉病变与冠心病的发生与发展的关系。总之随着科学技术的进步，高分辨率超声能够可靠、有效地检测颈动脉IMT及斑块，使动脉硬化早期诊断成为可能。同时还具有安全、价廉、方便、无创、可重复等优点，因此，应用颈动脉超声检查来预测冠心病越来越受到关注，在动脉粥样硬化性疾病中的应用领域正逐渐拓宽。

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