重症患者急性胃肠损伤的研究进展

刘俊 潘子阳

重症患者急性胃肠损伤的研究进展

刘俊 潘子阳

近来，危重患者胃肠功能不全的问题已越来越受到临床医生的广泛关注，因此在2012年欧洲重症学会对重症患者的胃肠功能进行了定义、分级、临床表现。急性胃肠损伤是指重症患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。但对于明确诊断急性胃肠损伤仍缺乏相应的敏感性指标，为进一步了解急性胃肠损伤的分级、临床表现、实验室监测、治疗等和对急性胃肠损伤存在的问题以及研究前景的展望，现就重症患者急性胃肠损伤的研究进展进行综述。

重症；急性胃肠损伤；诊断；治疗

重症患者的急性胃肠功能障碍受到越来越多的重视[1]。多项研究证实,高达62%的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关[2]。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征(MODS)的组成部分，但并没有被纳入诸如序贯器官衰竭评分(SOFA)等评估体系，成为MODS研究的薄弱环节[3]。由于缺乏正式的定义和分级，重症患者胃肠道功能障碍的研究举步维艰。基于以上原因，2012年欧洲重症学会对重症患者的胃肠功能进行了定义和分级[3]。现对急性胃肠损伤（AGI）的研究进展进行综述。

1 AGI的定义与分级

AGI是指危重患者因急性疾病导致胃肠道功能不正常，可分为原发性与继发性。原发性AGI是指由胃肠道原发疾病或直接损伤导致的 AGI。继发性AGI是胃肠以外其他组织器官严重病变或损伤导致的胃肠道损伤，AGI为二次打击所致[4]。

根据严重程度，欧洲危重病医学会将AGI分为4级：(1)AGI I级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)。指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的暂时的胃肠道症状。(2)AGIⅡ级(胃肠功能不全)。胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求。但还没有影响到患者的全身情况。(3)AGI Ⅲ级(胃肠功能衰竭)。胃肠功能丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善。(4)AGI Ⅳ级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)。AGI发展成为直接危及生命的因素．并伴有多脏器功能不全和休克。

2 急性胃肠损伤的临床表现

欧洲重症学会对急性胃肠损伤的临床表现作了较明确的描述。（1）食物不耐受综合征(FI)；（2）腹腔内高压(IAH)；（3）腹腔间隔室综合征(ACS)；（4）胃潴留；（5）腹泻；（6）胃肠道出血；（7）下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)；(8)肠管扩张。

3 急性胃肠损伤的实验室检测

目前研究较多的反映胃肠道功能的标志物主要有小肠脂肪酸结合蛋白和瓜氨酸[5]，两者均具有较好的肠道特异性，在胃肠外组织器官极少存在，但它们在胃肠功能障碍的临床诊断和治疗方面作用仍需进一步证实。

AGI患者肠黏膜屏障功能障碍，黏膜缺血、萎缩、破损、脱落均可造成内毒素移位，造成肠源性内毒素血症[6]。当胃肠道黏膜屏障功能受损时，至少有两种机制促进细菌移位[7]：(1)细菌自身产生的Hek蛋白，黏附于肠上皮细胞或细胞间连接处的糖胺聚糖类化合物，侵入上皮细胞；(2)细菌进入到肠黏膜后，从而产生内毒素，能使局部的肠黏膜屏障受到损害、抑制胆汁流动，促使细菌移位。脓毒症患者由于胃肠黏膜屏障功能破坏，细菌和内毒素发生移位，进入肠壁组织的淋巴系统，从而进入血液循环，导致迟发型败血症，并最终引起MODS，致使患者病情加重，甚至死亡[8]。关于其他重症疾病发生的AGI与内毒素测定没有相关性研究。

较多的研究证实，血淀粉酶、脂肪酶升高常见于胰腺炎，还见于肠梗阻、消化道穿孔、肠管坏死等，幽门螺杆菌抗体阳性见于胃、十二指肠幽门螺杆菌感染，如胃炎、消化性溃疡等，其敏感性大于90%，特异性大于85%[9]。但是，血淀粉酶、脂肪酶、幽门螺杆菌抗体与AGI的关系如何尚不清楚。

胃液pH值低，胃液过酸与应激性溃疡密切相关。也有研究显示，胃液pH值升高可增加胃肠细菌的繁殖[10]。由于胃肠道黏膜血流丰富,对缺氧敏感性较高，当机体缺血处于低灌注状态时,代谢产物CO2不能及时清除,逐渐发展,导致无氧代谢代替有氧代谢,乳酸等酸性产物堆积,与组织中的HCO3-发生缓冲反应，CO2进一步积聚,从而加重损伤[11]。研究表明，胃pH值严重下降时，则表明消化道发生损伤的可能性也很大[12]。重症患者的AGI可表现为应激性溃疡和/或胃肠细菌菌群紊乱[13]，但胃液pH值与AGI的严重程度如何有待研究，依据胃液pH值指导急性胃肠损伤的处理有待研究。

IgA是黏膜表面抗病毒和细菌的第一道防线，具有杀菌、抑菌、破坏及中和毒素等保护作用[14]。研究显示，胃液IgA与幽门螺杆菌感染相关，胃液IgA含量下降会增加胃内细菌定植[15]。当抗原进入胃肠道后,激活了胃肠相关淋巴组织(GALT),导致产生的抗体主要是分泌型免疫球蛋白A(sIgA)在胃肠道粘膜免疫中发挥作用[16]。因此研究胃液IgA与AGI的关系，从免疫角度对急性胃肠损伤加以防治值得期待。

4 急性胃肠损伤的治疗

重症患者一旦发生急性胃肠功能障碍，往往提示预后不良[17]。针对AGI，目前应用广泛的是肠康复治疗AGI，要求早期进行肠康复治疗[18]，以改善患者的预后。

5 存在的问题与展望

欧洲重症学会对重症患者的急性胃肠损伤的分级或处理措施大部分是基于专家的意见制定的，需进一步经过临床验证与完善。欧洲重症学会关于AGI分级和诊断的主要依据是胃潴留、出血、腹泻、肠梗阻、腹内高压等临床症状及体征。这些临床指标大多是反映胃肠消化吸收功能的。胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有胃肠屏障功能。胃肠道是人体“细菌总库”[19]，各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体侵犯等作用；胃液、肠液、胰液等消化液具有杀菌抑菌作用，阻止细菌和内毒素在肠道定植和吸附；肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节免疫应答。血内毒素、淀粉酶、脂肪酶、幽门螺杆菌抗体、胃液pH、胃液IgA等实验室指标可能较为全面地反映胃肠消化吸收和屏障功能，有待进一步研究。目前反映胃肠道功能的指标较多，但仍缺乏客观的检测指标。寻找敏感性和特异性高的实验室指标，为AGI提供客观的诊断依据，进一步完善AGI的分级和诊断，更好地指导AGI的治疗将会是今后工作的重点。

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Recently, the problem of gastrointestinal dysfunction in the critical patients has

more and more attention from the clinician, so, in 2012, the European severe society for severe patients with gastrointestinal function have elaboratedof the definition, grading, clinical manifestations. Acute gastrointestinal injury is a gastrointestinal dysfunction caused by acute diseases in severe patients. However, the sensitivity index of the diagnosis of acute gastrointestinal injury is still short of the corresponding sensitivity. To further understand the classification, clinical manifestations, laboratory monitoring, treatment and other problems of acute gastrointestinal injury, and the problems of acute gastrointestinal injury and the prospect of the research. This paper summarizes the research progress of the acute gastrointestinal injury in the critically ill patients.

Severe ; Acute gastrointestinal injury; Diagnosis; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.004

广西 543002 桂林医学院附属梧州市红十字会医院重症医学科（刘俊） 桂林医学院研究生院2014级 （潘子阳）

潘子阳 E-mail：13977480120@163.com