急性有机磷中毒的抢救和护理体会

刘爱叶

(大同市第二人民医院肿瘤医院 山西 大同 037005)

1.临床资料

1.1 性别与年龄:男11例占30%，女25例占70%，年龄最小者仅14岁，年龄最大者为58 岁。

1.2 农药种类:敌敌畏6例，敌百虫2例，乐果2例，甲胺磷26例。

1.3 中毒原因:中毒原因为误服8例，服毒自杀者28例。

1.4 就诊时间:就诊时间最短30 分钟，最长4 小时，平均1－ 1.5小时。

2.临床表现

2.1 入院时站立不稳、呕吐、皮肤潮湿者30例，瞳孔明显缩小36例流涎、口吐白沫者27例，昏迷8例，出现肺水肿10例，呼吸衰竭1例。

2.2 阿托品化的临床表现:皮肤干燥，口干，双肺湿罗音消失，双侧瞳孔开始散大，四肢转暖，颜面潮红，体温升高至37.3－37.5 之间，心率100次/分左右。

3.抢救与护理

3.1 洗胃:是处理口服有机磷中毒的第一步急救措施，是抢救成功的关键［1］。

3.1.1 洗胃溶液选择:原则上选用碱性溶液，但敌百虫禁用碱性溶液。目前我科多采用清水或生理盐水洗胃。

3.1.2 洗胃溶液温度:洗胃液的温度以32－38℃为宜，温度过高，可促进毒物吸收加重中毒;温度过低可刺激病人胃肠道出现寒颤。

3.1.3 体位:一般取左侧头低位，可减少毒物进入十二指肠;昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧，以免分泌物误入气管引起窒息。

3.1.4 洗胃方法:我科目前采用全自动洗胃机洗胃。

3.1.5 洗胃的注意事项:洗胃时做好解释工作取得配合，避免误入气管。昏迷病人去枕仰卧，头后仰，左手托起下颌并使其口张开，右手持胃管自口腔缓慢插入。插管过程中，严密观察病人的生命体征，若病人心跳呼吸停止，应立即抢救。洗胃时每次灌入量以300ml 为宜，灌入量与排出量保持平衡。冲洗前必须首先抽尽胃内容物，反复冲洗，直至洗出液澄清，无色、无味，与灌洗液一致，才可结束洗胃。对于中重度患者可保留胃管4 小时，供反复洗胃或注入药物。洗胃时如洗出液或呕吐物污染了衣服，床单或皮肤，应更换衣被并清洁皮肤，避免毒物从皮肤吸收。

3.2 迅速建立有效静脉通道，保证静脉输液的顺利进行，直接影响病人的抢救。输液过程中，密切观察病情变化，输液速度不可过快，以免加重肺水肿。

3.3 保持呼吸道通畅，保证氧的供给。无论病情轻重，我们均给予氧气吸入，氧流量1～3 升/分，吸痰机处于完好备用状态。对于神清者给予安慰使其身心平静，减少耗氧量;昏迷者可在肩下垫高保持颈部伸直，防止舌后坠堵塞呼吸道，必要时行气管插管或气管切开术。

3.4 严密观察病情

3.4.1 意识状态的观察:随时观察病人的意识，清醒病人如逐渐出现神志淡漠，面色苍白应考虑是否毒物的再吸收引起的病情加重，立即报告医生，酌情处理;昏迷病人在用阿托品的过程中出现躁动，随之逐渐清醒，提示可能达到阿托品化，报告医生结合其他表现调整药量。

3.4.2 瞳孔的观察:瞳孔的变化是判断阿托品化和中毒程度的一项重要指标，一般在用阿托品后，瞳孔逐渐散大，如散大至3－4mm 时，且暂时不缩小，结合其他表现可考虑已达到阿托品化，应调整阿托品的用量。如瞳孔散大至5mm 以上，应警惕阿托品中毒和脑水肿的发生［2］，立即报告医生，采取相应的救治措施。在恢复期还要注意瞳孔的变化，尤其是乐果中毒病人，如发现瞳孔散大后再度缩小，说明反跳现象发生，立即进行抢救。

3.4.3 体温的观察及护理:病人达阿托品化时体温多升高，但一般不超过38.5℃，如出现高热39.5℃以上，可能是阿托品中毒，应在降温的同时及时处理。

3.4.4 预见性护理:如发现病人精神萎靡，胸闷憋气，流涎，面色由红转白，瞳孔变小等症状出现，应及时报告医生，采取相应的救治措施。

3.4.5 长托宁和解磷定使用中的病情观察:近五年我们用长托宁来代替阿托品，治疗效果好，副反应减轻。用药期间随时观察神志、瞳孔、皮肤、面色、心率等，如昏迷者用药过程中神志渐清、瞳孔散大、皮肤干燥、面色潮红、心率加快、体温升高、肺部罗音消失，提示达阿托品化，应报告医生改用维持量，防止中毒。使用过程中阿托品化时间应争取在6 小时以内。给予首剂肌注2 毫克，根据病情1－2 小时追加半剂量，第6－12 小时以后1－2 毫克维持，中重度患者可加大剂量至4－6 毫克。用氯磷定0.5～1.0g 加生理盐水20ml 静脉注射，每2～4 小时一次，总量可用到8.0g［3］。

3.5 正确判断阿托品化:阿托品化的指征最早出现皮肤干燥，双肺罗音消失，双侧瞳孔开始散大(3～4 mm);其次出现的是神志清醒，颜面泛红，肢体转温，最后出现的是烦躁，颜面潮红，体温升高。阿托品化应要求各项指征全部出现，即达到完全阿托品化。

3.6 临床护理

3.6.1 口腔、眼睛、皮肤的护理:病人因腺体分泌增加而分泌物积聚，口腔易致感染，除随时吸净分泌物外，协助其用茶水漱口，昏迷者给予口腔护理。用生理盐水湿纱布盖于眼部，每两小时替换一次防止角膜炎、角膜溃疡和结膜炎。保持床单清洁干燥，平整，每两小时翻身拍背一次。

3.6.2 对症护理:当病人出现躁动时，为防止坠床、撞伤加用床档，为防止舌头咬伤、舌后坠，备开口器和舌钳于床旁。

3.7 心理护理:护士一定要热情温和，并向家属了解情况，针对不同的原因，有耐心有针对性地做好心理护理工作，帮助其树立起生活的信心和正确的人生观，积极配合治疗。据我们临床观察并通过与病人及家属细致深入地交谈，发现大约有30%的服毒自杀者并非真的想自杀，而是以此种方式威胁或要挟其家属、亲人，以达到他们的目的。这部分患者缺乏对农药的认识，误以为喝点农药没有多大关系，因此做好卫生宣教工作，普及一些基本的医药卫生知识非常必要，这样能做到防患于未然。

4.小结

有机磷中毒病情危重，病情变化快，抢救和护理工作难度大。通过对36例口服有机磷中毒患者的抢救和护理，我们发现抢救成功的关键在于迅速彻底地清除胃内毒物，保持呼吸道的通畅，解毒剂的及早足量使用，严密细致的临床观察和精心周到的护理。本组36 倒患者，死亡2例，其余均康复出院。

［2］ 刘明红.有机磷农药中毒的急救与护理体会。基层医学论坛。2012年10月第16 卷第30 期

［3］ 章敏.30例急性有机磷中毒的急救与护理。中国民族民间医药，护理研究。文章编号1007－8517(2010)17－0203－02

［4］ 刘爱叶.山西省大同市第二人民医院肿瘤医院急诊科 护士长