老年人腹腔镜胆囊切除156 例体会

刘金彩 何瑜 刘继学 冯阳阳 龚静国 胡大智 梁波波

( 河南省洛阳二〇二医院471003)

我院自2004 年10 月～2014 年10 月共开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic，cholecustectomy，LC)2356 例，其中老年人(年龄大于65 岁)156 例，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组156 例中，男70 例，女86 例，年龄65 ～91 岁，平均年龄75 岁，其中胆囊结石并慢性性胆囊炎70例，结石性胆囊炎急性发作86 例，合并支气管炎88 例，慢性阻塞性肺病20 例，糖尿病，57 例，高血压99 例，冠心病123 例，肝硬化8 例，慢性阑尾炎3 例，肺心病20 例。大部分病人有大于2 个并发症。

1．2 方法

1．2．1 术前检查，常规行上腹部B 超，胸片，心电图检查，化验血常规，血糖，肝肾功，电解质及凝血功能检查，心脏彩超，肺功能检查等相关项目。

1．2．2 手术方法 对胆囊结石急性炎症者，如无严重并发症(重度心衰、重症肺炎、严重肝肾功能不全者)力争在发病小于48 小时内急诊手术，同时治疗并发症，如并发症较重，不能耐受麻醉和手术者，以及慢性胆囊炎胆囊结石者，均先治疗并存病，同时抗炎治疗，控制并发症后行LC，术前预防应用抗生素治疗，术前不必行胃肠减压管及导尿处理，术前禁食8 小时，全部采用气管插管静脉复合麻醉，均闭合建立气腹，气腹设定压力小于12mmHg，3 孔法胆囊切除，顺行切除120 例，顺逆结合36 例，合并慢性阑尾炎者一并行阑尾切除术，肝下文氏孔处置引流管86 例均为急性炎症，占55．1%，术后抗炎治疗同时治疗并发症。

2 结果

腹腔镜完成手术156 例，无中转开腹手术，手术时间30～155 分钟，平均75 分钟，全组无术中胆道损伤，术后无胆瘘，出血及内脏损伤，有1 例出现开口疝，术后三月发现，引流管留置24 ～48 小时，观察无异常后拔管，平均24 小时，术后住院6 ～10 天，平均8 天，无其它严重并发症，痊愈出院。

3 讨论

LC 已成为治疗胆囊良性病变的金标准，我院开展LC 10 年来，共行LC2356 例，其中老年人156 例，治疗满意，体会如下。

3．1 尽早手术 因老年人器官有潜在性功能不全，并发症多，机体的免疫功能下降，反应迟钝，当出现明显症状时，胆囊张力很高，水肿严重，故对急性炎症在全身状况允许条件下，应当及早手术(发病小于72 小时)，以避免因疼痛刺激及炎症加重而出现坏疽、穿孔等其它严重并发症。

3．2 控制腹腔内压LC 术中CO2气腹可引起肝肾内脏缺血，导致肝肾功能进一步损害，引起心肺功能损害，Nesek、adam 等［1］认为腹腔镜手术可导致肝酶升高且随着气腹压力升高和手术时间延长，肝酶升高更加显著，故将腹腔内压控制在12mmHg 以下，对脏器的损害明显减轻，同时与CO2气腹相关的高碳酸血症等并发症，则可通过适当的气腹压力及加强术中麻醉监护得以减轻［2］，术毕自主呼吸恢复后，即可给5%碳酸氢钠100 ～150ml，以中和碳酸，减轻术后病人恶心呕吐。

3．3 胆囊三角的解剖(1)因为老年人病史长，大多数发现胆囊结石和有症状的时间长，故三角区粘连比较重，组织致密，解剖三角区时大部分比较困难，应在胆囊壶腹区下方开始往胆囊管处解剖，电刀切开浆膜，以钝性撕脱剥离浆膜层，去除脂肪组织及淋巴结，尽量不电切或电凝，或远离肝总管电切或电凝，三管关系清楚后，在无牵引张力下，距胆总管0．5cm 处夹闭胆囊管;(2)．对胆囊炎症较重的病人，三角区粘连致密可选择部分胆囊切除，取出胆囊结石，以电棒电凝残余胆囊的粘膜层，并以凝胶海绵填塞缝合，置引流管;(3)处理胆囊动脉时将胆囊壶腹部向外侧牵拉，敞开三角区，稍作分离，即可显露胆囊动脉，若位于胆囊管前方，也可将胆囊动脉与胆囊管一并夹闭，对于明显的胆囊动脉应先夹闭后远处电凝后切断，对于无胆囊动脉主干，应注意胆囊动脉后支及右肝动脉向胆囊供血可能;(4)在手术中若遇出血，应用吸引器吸净出血，在视野良好下用止血钳或牵引钳夹住，再电凝或施夹，切忌盲目钳夹。

3．4 引流管的放置和观察 引流管一般置入肝下间隙，文氏孔处可引流渗血，渗液，有助于早期发现问题，我们的经验是对于肝功能有异常，肝硬化，有糖尿病，胆囊炎症较重及部分胆囊切除者，均应放置引流管，观察引流的量和颜色也非常关键，一般当引流出血量大于100ml/h，或引流出的胆汁样液大于400ml/d，均应考虑再次手术探查。

［1］Nesek-AdamV，ＲasicZ，KosJ， et al． Aminokransferases after Experimental pneumoperitoneum indogs［J］． Acta Anaesthesiol Scand， 2004， 487: 862-866．

［2］郑民华． 我国的腹腔镜手术并发症现状和防治对策［J］．中国实用外科杂志， 2007， 27( 9) : 679-681．