131I和抗甲状腺药物治疗甲亢并发肝损害的效果观察

刘观鑫

（广西科技大学第二附属医院核医学科，广西柳州545006）

131I和抗甲状腺药物治疗甲亢并发肝损害的效果观察

刘观鑫

（广西科技大学第二附属医院核医学科，广西柳州545006）

目的比较131I和抗甲状腺药物（ATD）治疗甲状腺功能亢进（甲亢）并发肝损害的临床疗效。方法采有随机双盲法将218例甲状腺功能亢进症（简称甲亢）并肝损害患者分为两组，131I组（128例）给予个体化剂量131I治疗；ATD组（90例）予口服甲巯咪唑每次10 mg，每天3次，且随着甲亢病情好转逐步酌情减量。两组均给予相同的护肝及对症治疗措施。观察治疗后1、3、6个月的疗效。结果第3、6个月时131I组的甲亢及肝损害疗效均比ATD组高，差异有统计学意义（P＜0.01），6个月时ATD组的肝损害加重率明显高于131I组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论131I治疗甲亢并肝损害无论是在甲亢疗效上还是肝损害疗效上都全面优于ATD治疗，是甲亢并肝损害的首选治疗方案。

抗甲状腺药； 碘-131； 甲状腺功能亢进症； 肝损害

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是多种原因导致甲状腺体分泌过多甲状腺激素所致的一种器官特异性自身免疫性疾病，可引起神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进，累及多个器官及系统，其中肝功能损害是甲亢常见并发症之一，少数患者可伴严重的肝损害[1-2]，如何有效控制甲亢又不加重肝功能损害，一直是临床探讨的问题。作者通过131I和抗甲状腺药物（ATD）2种方法治疗218例甲亢并发肝损害患者进行临床观察对比，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院甲状腺专科门诊2010年1月至 2013年 10月明确诊断为甲亢并发肝损害患者218例，随机双盲分为两组。131I组128例，其中男25例，女103例，年龄15～75岁，平均（35.4±11.3）岁，病程2～36个月，平均（1.2±0.6）年；ATD组90例，其中男15例，女 75例，年龄 7～70岁，平均（33.2±10.5）岁，病程 3～30个月，平均（1.1±0.5）年。两组近期未予抗甲状腺药物治疗，两组患者的性别、年龄、病程及并发肝损害程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 参照中华医学会核医学分会《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》（2013版）[3]甲亢的诊断标准，即患者有多食、易饥、心悸、手抖、消瘦、乏力等高代谢症状和体征，甲状腺弥漫性肿大，血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺原氨酸（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）增高，促甲状腺激素（TSH）降低。排除合并病毒性肝炎和其他肝胆疾病、药物引起的肝功能损害后，有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清清蛋白和血清球蛋白的比值（A/G）、总胆红素（TBL）等其中任何一项或一项以上异常者均诊断为甲亢性肝功能损害[4]。

1.2 方法

1.2.1131I组治疗方法131I治疗前停用ATD及禁碘2周以上，常规测定甲状腺3、24、48 h吸碘率及有效半衰期，并行甲状腺核素显像，需排除131I治疗禁忌证，合并严重肝损害、黄疸患者，宜先行降酶退黄等护肝治疗使得肝功能有所好转、病情稳定后在再行131I治疗。按公式计算：131I使用剂量（mCi）=甲状腺估质量（g）×每克甲状腺组织使用剂量（μCi/g）/甲状腺最高摄碘率（%）。甲状腺重量估算由触诊、甲状腺彩色多普勒超声、甲状腺核素显像三者结合确定。每克甲状腺组织给予的131I剂量为50～90 μCi，最终具体的剂量依据患者不同年龄、病情轻重、病程长短及甲状腺质地等因素酌情调整，每次个体化服药剂量为1.5～12 mCi（平均每次5 mCi），单剂量1次空腹口服，服用131I后均给予维生素B1片、维生素C、氨基酸、能量合剂、肌苷片、葡醛内酯片、普萘洛尔片等对症治疗，并低碘饮食。

1.2.2 ATD组治疗方法 患者禁碘饮食，避免劳累、剧烈运动、精神刺激，合并严重肝损害、黄疸患者，宜先行降酶退黄等护肝治疗使得肝功能有所好转、病情稳定后在再行ATD，予每次口服甲巯咪唑10 mg，每天3次，并且随着甲亢病情好转逐步酌情减量，同时给予肌苷片、葡醛内酯片、普萘洛尔片等与131I组同样的对症治疗。治疗初期每周复查血常规、肝功能，之后治疗维持期每个月检查1次。

1.2.3 随访与疗效判断 治疗后1、3、6个月时复查测定甲状腺功能与肝功，观察记录患者的甲状腺功能、肝功能的恢复情况。（1）甲亢疗效判断，甲亢治愈：FT3、FT4、TSH正常，症状体征消失，彩色多普勒超声示甲状腺不大；甲亢好转：甲亢症状未完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4仍偏高但较前明显下降，TSH降低，彩超示甲状腺较前缩小但仍比正常大；甲减：甲亢症状消失，出现体重增加明显、食欲缺乏、腹胀、手脚麻木、腰胀、颜面水肿、血脂增高等低代谢症状，T3、T4、FT3、FT4低于正常值，TSH增高。（2）肝损害疗效判断，肝损害治愈：ALT、AST、碱性磷酸酶（ALP）、胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）全部正常；肝损害好转：ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL数值比治疗前好转但未降到正常值；肝损害加重：ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL数值比治疗前增高。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组甲亢患者疗效比较 治疗后随访发现，第1个月时两组疗效比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3个月时131I组的甲亢痊愈率明显高于ATD组，差异有统计学意义（P＜0.01），而两组甲状腺功能减退（甲减）率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；6个月时131I组的甲亢痊愈率为78.9%，明显高于ATD组的2.22%，差异有统计学意义（P＜0.01），而两组甲减率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者肝损害疗效比较 1个月时两组疗效比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3个月时131I组患者的肝损害治愈率为66.41%，ATD组的治愈率为38.89%，131I组治愈显著高于ATD组，差异有统计学意义（P＜0.01），两组好转率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。131I组的肝损害加重率低于ATD组，差异有统计学意义（P＜0.01）；6个月时，131I组的肝损害治愈率为 91.4%，ATD组为54.44%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），131I组加重率0.78%，明显少于ATD组的23.33%，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表1 两组甲亢患者疗效比较[n（%）]

表2 两组肝损害疗效比较[n（%）]

3 讨 论

甲亢并发肝损害在临床上较常见，文献报道发病率为30%左右[5-6]，多数患者无明显肝损害的临床表现或表现轻微，如纳差、厌油、乏力、腹泻等，肝功能异常的实验室指标主要表现为ALT、AST升高，且多为轻、中度升高，严重时可出现肝脾肿大、黄疸、肝功能严重损害，多见于甲亢病程长、年龄大而病情较重又长期未得到合理治疗的患者[7-8]，其发生机制因素主要有：（1）甲亢状态下过多的甲状腺激素对肝脏有毒性作用；（2）甲亢严重时可以导致心力衰竭、肝脏相对营养不足、肝细胞缺氧从而引起肝损害；（3）甲亢属于自身免疫性疾病，与自身免疫紊乱有关，由于免疫反应的影响，也对肝脏造成一定损害[9]。大多数学者认为肝损害与甲亢的严重程度一致，甲亢病情越重，肝损害发生的可能性越大，肝损害愈后越差[10-11]，所以治疗上应以治疗甲亢为主，护肝治疗为辅，及时控制甲亢才能防止肝功能进一步恶化和促进肝功能恢复[12-13]。甲亢目前有3种治疗方法，分别为：内科 ATD、外科手术、核素131I治疗[14]。ATD是目前最多人选用的方法，但是疗程长，治愈率低，复发率高，还可能进一步加重肝损害或导致肝损害新出现，尤其是使用丙硫氧嘧啶片时更要慎重[15]。由于甲亢病情未控制及肝功能受损时均不适合手术治疗，所以一般不选择手术治疗。而131I治疗甲亢疗效确切，即使重度肝功损害也可以治疗[16]，服用131I后，131I主要被甲状腺组织所吸收，绝大部分药物经肾脏排泄，肝细胞吸收131I剂量很少，其本身对辐射也不敏感，一般情况下辐射不足以损伤肝细胞，故131I治疗并不会导致肝功能损害[17]。

由表1可见，治疗后1个月时两组甲亢患者疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），3、6个月时131I组甲亢痊愈率均显著高于ATD组，差异有统计学意义（P＜0.01），6个月时131I组甲亢痊愈率达到了 78.9%，而ATD组甲亢痊愈率仅为2.22%，ATD组甲亢患者大部分处于好转状态，仍然需要继续口服ATD治疗。由表2可见，1个月时两组肝损害疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），随着时间推移和甲亢的好转，肝损害治愈率逐步提高，但不管是3个月还是6个月时，131I组的肝损害治愈均明显高于ATD组，差异有统计学意义（P＜0.01），6个月时131I组肝损害治愈率达到了91.4%，ATD组仅为54.44%；两组肝损害加重率3、6个月比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），ATD组的肝损害加重率明显高于131I组，说明ATD组患者随着甲亢的控制，大部分患者肝损害得以好转或治愈，但是也有相当一部分患者反而引起肝损害加重，6个月时有21例加重（23.33%），而131I组肝损害加重仅有1例（0.78%），考虑由于长期口服ATD虽然能控制甲亢病情但也可能会引起积累性肝损害并逐步加重所致。

综上所述，131I治疗甲亢并发肝损害无论是在甲亢疗效上还是肝损害上都全面优于ATD治疗，ATD治疗还会引起相当一部分患者肝损害进一步加重，而且131I治疗具有适应证较广、简捷、高效、经济等优点[18]，因此，作者认为131I治疗是甲亢并肝损害的首选治疗方案。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.037

：B

：1009-5519（2015）10-1534-03

2014-12-14）

刘观鑫（1976-），男，广西玉林人，主治医师，主要从事131I治疗甲亢的临床研究；E-mail：liuguanxing660@126.com。