浅谈南京人社医疗保险数据挖掘系统建设

曾炜

（南京市人力资源和社会保障信息管理中心，江苏 南京 210002）

浅谈南京人社医疗保险数据挖掘系统建设

曾炜

（南京市人力资源和社会保障信息管理中心，江苏 南京 210002）

本文按照社会保险业务精细化管理要求，利用信息化手段实现医疗保险服务监管、分析。南京人社医疗保险业务系统数据积累已达15年，充分具备数据挖掘、分析的条件。本文分析以信息化手段实现南京人社医疗保险业务监管的切实可行性。

医疗保险；数据挖掘；系统建设

1 系统建设背景

南京市基本医疗保险制度自2001年启动实施以来，参保覆盖面逐步扩大，保障水平稳步提升，就医购药的便捷性不断提升。目前，定点医疗机构约1300家，年就医、购药约3500万人次。与此同时，医保基金的支出额逐年攀升、各类违规行为屡屡发生，基金的支付风险和监管压力越来越大。目前我市的医保稽核监管在手段上仍以人工审核为主、在形式上仍局限于对就诊数据的事后抽审，这种监管模式效率偏低、标准不统一，已经无法适应海量监管任务的需要，无法有效发挥“防风险、反欺诈”的作用，也不能顺应社会各界对控制医保稽核自由裁量权、实现医保监管公开透明和公平公正的要求。为切实提升我市医保稽核监管工作的水平，确保医保基金的健康平稳运行，亟需拓展完善医保的智能监控和数据挖掘功能，实现稽核监管向标准化、精细化和智能化的转变。

2 建设目标和思路

2.1 建设目标

依托现有的南京人社信息系统，扩展完善医保智能监控和数据挖掘功能，通过基础数据指标和监控规则的运用，智能辨识医保支付单据中两定单位和参保人员的违规行为并完成审核和稽核查处，逐步实现稽核监管的标准化、精细化和智能化。

2.2 建设思路

一是以监控指标为基础（包括药品、医疗机构、就诊结算等指标及其代码），对现有的指标数据进行修改完善，开展医疗保险基础信息标准化工作；二是以监控规则为核心（包括频繁就医、过高费用等单项、复合监控规则及其阈值、权值设定），开展医疗服务监控工作；三是通过医疗保险知识库的积累和监控规则的拓展，支持监控工作进一步向纵深发展。

3 系统架构和工作流程

3.1 系统架构

医保监控系统的基础数据来源于现有的南京社保信息系统医疗保险结算子系统（以下简称结算系统），监控分析由监控系统相对独立进行，监控分析的结果返回结算系统进行稽核处理，实现两个系统的有机衔接，充分结合。监控系统与业务系统对接在同一数据库平台通过中间交换库实现数据的交换。HIS系统（医院信息系统）通过医保业务系统与监控系统实现数据交换。

3.2 系统工作流程

参保人员就医购药过程中产生的就诊信息，通过结算系统生成结算信息；结算系统中的结算信息及两定单位、医务人员等信息，按规定的监控信息标准交换至医保监控系统，形成需要的监控信息；监控系统根据预先定义的监控规则，对监控信息进行筛查过滤，生成疑点信息和预测预警信息；监控分析人员对疑点信息进行初审后确认为疑似违规问题，按不同的违规类型进入稽核流程；稽核人员进行稽核并提出处理决定，相关决定由医保监控系统发送至结算系统，在结算系统中进行处理落实。预测预警信息形成可视化图表及分析数据，作为宏观决策依据。

4 项目建设内容

4.1 提供医疗保险服务事后监控功能

利用计算机手段，智能辨识医保支付单据中医疗机构、参保人员的违规行为，提供预警、报警等监管功能，并同医保系统对接，完成审核扣减、稽核查处功能，具体做到如下四点：

（1）根据南京医疗保险对医疗服务行为的监管需求，针对定点医院、定点药店、参保人员、医生等监控对象，制定出适合南京医保情况的监控基础信息库，确定开展监管工作所需的基础数据指标。数据指标涵盖以下内容：三个目录库(药品和诊疗项目、服务设施和医用材料库)、两定单位（指定点医院、定点药店）、各类病种、医生、参保人员、就诊信息、结算信息、医疗明细等数据，并为决策支持和数据挖掘打下基础。

（2）监控系统应附有成熟使用的监控规则库，并且能够提供完整的监控规则管理体系。监控规则的启用、禁用、新增和删除等行为必须遵循事先设定的规则管理流程（初审、复核、审批）进行。供应商能配合医保审核监控人员，对监控规则库中的内容进行甄别、修改和完善，以落实适合我市实际的监控规则。能够提供监控规则的配置工具，医保审核监控人员可以根据需要，运用工具灵活配置监控条件，以达到自主监控的工作目的。

（3）能够提供无知识产权争议的临床知识库，并且拥有专业的工作团队，负责临床知识库的维护和更新，所需资料必须来源于以下几个方面，以保证知识库的权威性和准确性：国家高等医药学院校新版本教材；国内外权威机构最新发布的临床指南；由中华医学会成立的专家小组达成的专家共识；中华医药学期刊；国家发改委、卫计委、人社部等相关权威机构发布的规范以及国家食品药品监督管理总局、研究所和国外权威机构公认的知识标准；权威性的医药学工具书；国家食品药品监督管理总局的药品说明书和医疗器械注册登记表中的医用材料适用范围。工作团队能够及时更新知识库，保证知识库内容最新、最全，能紧跟医疗、医保形势的变化，运用到南京医保审核和监控管理的实践中去。

（4）能将生产库中的审核对象数据，通过无缝数据接口的方式，导入到监控系统中；在审核、稽核子系统中，能够以监控规则为核心，通过调节阈值、权值等参数设定，策动各类监控规则的运用，对包括频繁就医、过高费用、分解住院、超量用药、过度诊疗等疑点情况，分出可疑程度，分门别类地展示给工作人员审查，有针对性地开展医疗服务审核、稽核工作。审核、稽核的工作结果（包含扣减金额、违规处罚等信息），能够通过数据接口写入到生产库中，满足医保系统结算工作的需要。

4.2 稽核业务的处理功能

根据监控环节筛选出的问题和疑点，能够进行立案、登记、调查、处罚和跟踪。

4.3 在线反馈功能

向医院、药店提供审核和稽核意见，医院、药店可在规定时间内对意见进行确认和反馈，如果申诉，则能将申诉所涉及的文档和图片信息上传至医保系统，医保系统可根据反馈意见进行再次审核和反馈，最后形成扣减或处罚决定。

4.4 医生信息管理功能

建立医生信息数据库，初步实现对医生信息数据的科学管理，能将医生的行医资质同他提供的医疗服务行为相关，将医生的诚信考评同医疗保险的审核、稽核的违规记录相关，能对医生的医疗保险行医权限实现封锁、重启和注销功能。

4.5 医保医生信息管理功能

建立医生信息库各项管理功能，能够根据医保的实际工作需要，提供违规医生的各类有机综合信息以及查询统计功能，最终将医生的管理纳入到医疗保险工作的轨道中来。

4.6 医保诚信考核功能

按照医保参保人员、定点医院、定点药店、定点机构医师四大类诚信管理对象，建立相应的诚信档案和诚信等级考核评估机制。导入历史业务数据，进行历史诚信考核评分，完善历史诚信档案；同时，与业务经办系统（包括举报投诉、医保稽核等）联通，在每次医疗服务行为发生的过程中，记录相关机构和人员的系统审核、人工审核、事后稽核的结果和诚信评估，形成完整的诚信档案和诚信等级，对违规者建立黑名单制定。

4.7 药品和材料进销存监控管理功能

提供药品和材料的进销存的监控管理功能，既能采集到进销存的历史数据，又能实时对当前数据进行监控，并且，提供对进销存数据的统计和分析手段。

4.8 统计查询、医保预警和数据挖掘功能

建立数据仓库，以历史数据和实时抽取的医保数据作为基础，相对完善地实现以下功能：提供数据统计查询功能，能够完成各种数据统计和查询工作；提供预报预警功能，对可疑的医疗行为以及基金运行情况，能够提供预警预报功能；提供数据挖掘功能，能够针对医疗行为，初步实现数据对比分析、数据切片分析和数据钻取分析等功能，比如：能够进行“病种间同质费用的比较”、“高费用产生原因的钻取”等问题的具体分析，为医保精细化管理提供手段。

5 结束语

数据挖掘工作具有长期性。随着积累数据的增长与丰富，在其实现监督、监管意义的同时所带来的数据转化信息更为准确并具有指导意义。

[1]姜成甫．数据中心智能热管理系统开发[D]．西安电子科技大学，2014．

[2]施庆．基于VMware vSphere的高校数据中心虚拟化建设研究[D]．复旦大学，2012．

Introduction of the Data Mining Construction of Nanjing Human Social Medical Insurance System

Zeng Wei
（Nanjing Municipal Human Resources and Social Security Information Management Center,Nanjing 210002,Jiangsu）

According to the management requirements of social insurance business,this paper uses the means of informatization to supervise and analyzes the medical insurance service.The data accumulation of Nanjing human social medical insurance system has last for 15 years,which has sufficient conditions of data mining and data analysis.This paper analyzes the feasibility to supervise the Nanjing human social medical insurance business by means of informatization.

medical insurance;data mining;system construction

TP311.13

A

1008-6609(2015)11-0077-02

曾炜，女，江苏南京人，大学本科，工程师，研究方向：信息系统数据分析、数据挖掘。