超声支气管镜引导下的经支气管镜针吸活检术在纵隔及肺部病变诊疗中的应用价值

肖鑫武，孙文逵，刘亚芳，宋 勇

纵隔结构复杂，包含很多重要结构组织，任何纵隔内固有结构的病变均能引起纵隔肿大，纵隔肿瘤使纵隔占位性病的诊断更为困难。纵隔淋巴结肿大也是影像学检查中常发现的现象，很多患者因体检发现纵隔淋巴结肿大而就诊。传统的纵隔病变诊断方法主要依靠纵隔镜或胸腔镜，但创伤相对较大，活检范围相对较小，操作相对复杂，并发生症较多。超声支气管镜引导下的经支气管镜针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是近年发展起来的新的检查技术，将检查范围拓展到气管壁外，操作时通过支气管镜前端的超声探头探测，进而辨别气道壁、周围组织及纵隔的微细结构，并可引导支气管镜透壁针吸活检，实时引导专用的穿刺吸引针对肿大的纵隔组织进行穿刺操作，获得活检组织进而借助病理学检查结果协助诊断［1］。目前EBUS-TBNA的诊断价值已开始受到重视并应用，然而由于技术操作及费用问题，国内大部分医院尤其是三级以下的医院仍未普及。本文结合实际病例探讨EBUS-TBNA在纵隔及肺部疾病诊治中的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2014年7月－2015年2月就诊于南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科且经过EBUS-TBNA检查的52例患者。男36例，女16例，年龄21～78(57±13)岁。所有患者EBUS-TBNA前均接受胸部CT检查，诊断为纵隔或肺门淋巴结肿大7例，肺部病变4例，纵隔或肺门淋巴结肿大合并肺部病变41例。EBUS-TBNA针吸活检仍未能确诊者进一步行经皮肺穿刺或开胸手术诊治。

1.2 设备及仪器 OLYMPUS超声支气管镜(超声主机型号为 EU-ME1，支气管镜型号为 BF TYPE UC260FW)，专用水囊(MAJ-1351)和水囊安装镊子(MAJ-1352)，OLYMPUS EBUS-TBNA专用穿刺针(NA-201SX-4022)。

1.3 EBUS-TBNA操作步骤 术前利用胸部增强CT或PET/CT对病变穿刺部位定位。2%利多卡因雾化吸入10～20 min，患者取仰卧位或半卧位，鼻导管吸氧3～5 L/min，术中监测测患者脉氧和心率变化。先经过常规支气管镜检查，在气管及支气管腔内进一步麻醉并观察管腔内情况或清除分泌物，然后进行安装好水囊的超声支气管镜检查，经鼻腔或口腔插入支气管镜到穿刺点附近，注水充填水囊，超声下观察纵隔及肺门淋巴结或纵隔旁肺部病变的大小、形态，并通过彩色多普勒观察病灶及病灶旁的血流和分布。对于直径≥5 mm的淋巴结及肺部病变进行穿刺针吸活检。本组病例中的穿刺位点有2R、2L、3R、3L、4R、4L、7、11R、11L 及肺部病变组织。确定穿刺针长度(2～3 cm)，推送穿刺针鞘至镜下可视弯月样，超声引导下迅速刺入穿刺针至病灶内，拔出针芯，Vaclok注射器负压抽吸，反复抽动穿刺针20～30次，关闭负压，将穿刺针退回套管，拔出穿刺针，通过注射器和针芯推出标本条，置于10%甲醛溶液，然后将细胞涂片用95%乙醇固定后送检。每例患者重复操作2～3次。术中及术后密切观察患者咯血情况及生命体征。

2 结果

52例接受EBUS-TBNA活检的患者中有45例确诊，其中恶性病变33例(包括腺癌18例，鳞癌4例，小细胞癌9例，神经内分泌癌1例，梭形细胞恶性肿瘤1例)，良性病变12例(结核5例，结节病4例，纵隔囊肿2例，呼吸道炭末沉着症1例)。未确诊的7例中，2例经手术确诊分别为左上肺硬化性血管瘤和肺癌，另5例经皮肺穿刺2例肺结核，3例确诊为肺癌。

经EBUS-TBNA活检共获得82份病变组织，包括78份淋巴结组织和4份肺部病变组织。淋巴结组织分别为:2R组4份，2L组2份，3R组5份，3L组2份，4R组27份，4L组17份，7组15份，11R组2份，11L组4份。以上穿刺组织中真阴性1份，假阴性12份，真阳性69份，无假阳性。本组病例EBUS-TBNA检查的敏感性为85.2%(69/81)，特异性为 100%(1/1)、准确性为 85.4%(70/82)、阳性预测值为100%(69/69)，阴性预测值为7.7%(1/13)。5例发生少量痰中带血，经对症治疗后痊愈。所有患者耐受性较好，无严重并发症。

3 讨论

纵隔位置的特殊性及结构的复杂性导致该部位疾病诊断的难度较大。虽然CT、MRI、PET/CT等影像学检查对纵隔疾病的诊断具有较高的敏感度，但对其良恶性的判断仍依赖于组织学或细胞学诊断。纵隔镜检查虽是诊断纵隔疾病的金标准，但其创面广、风险大、活动度小，且无法对于肺门区的病变进行有效的检查。因此在临床诊断中的应用越来越少。常规经支气管镜针吸活检术(conventional tansbronchial needle aspiration，C-TBNA)是通过CT及增强CT定位病变位置，再与支气管镜下解剖结构相对应而进行针吸活检的方法，具有创伤小、检查便捷等特点，但对病灶活检仍有一定盲目性［2］，且淋巴结的位置仍然影响其诊断阳性率的稳定性［3］。为了克服C-TBNA的缺点，2002年藤泽武彦和安福和宏等成功研发了凸式探头超声气管-支气管镜，并用于实时气管镜内超声引导下经气管-支气管针吸活检术。2008年我国引进该项检查技术并掌握EBUS-TBNA的技术要领。有气管镜检查技术基础的医师经过约10例患者练习操作后便可掌握其要领，为纵隔及纵隔旁肺部病变的临床诊治提供了新的检查手段，并正在成为纵隔及纵隔旁肺部病变临床诊治的常用方法［4］。

2006年Yasufuku等［5］研究提出了EBUS-TBNA对肺癌的纵隔淋巴结分期的应用。随后的临床研究也证实了EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期中的重要作用［6］。纳入1299例患者的Meta分析显示，EBUS-TBNA应用于肺癌分期的总敏感性为93%，特异性为100%［7］。EBUS-TBNA的活检范围较纵隔镜更大，是获取气管前10组和11组淋巴结的唯一方法，对7组淋巴结较纵隔镜更具优势，也可探查除主动脉旁及下纵隔淋巴结外的其他各组纵隔淋巴结。因此，对恶性病变伴淋巴结转移的分期临床价值更大。本组37例恶性肿瘤中，有33例通过EBUS-TBNA得以确诊，证明了其对诊断的重要意义。因此，在胸部CT或PET/CT提示有恶性病变可能且伴有纵隔淋巴结肿大时，EBUS-TBNA可作为明确病变性质的首选诊查方法。

EBUS-TBNA对良性病变也有重要的诊断价值。大量文献报道证实EBUS-TBNA对结节病的诊断率为80% ～90%，敏感性为96%［8］。新近的 Meta分析也显示其准确率为79%［9］。结节病淋巴结病变在EBUS下表现为结节具有分隔及血管平直。原发性纵隔囊肿多为先天性胚胎发育异常所致，约占原发纵隔肿瘤的13%～18%，90%的纵隔囊肿可根据CT、MRI显示的病变部位并对内部密度、信号特征做出诊断，不典型者需要借助侵入性检查加以明确。本组2例纵隔囊肿在EBUS下可见巨大病变(直径5.5～6.3 cm)中的无回声区，经TBNA分别抽吸出黄色清亮液体90 mL和120 mL，脱落细胞检查阴性，抗酸染色及微生物培养阴性。因此，EBUS-TBNA在诊断同时可部分解除巨大囊肿带来的压迫症状，较开胸手术更经济、安全。EBUS-TBNA对其他良性病变也具有临床诊断价值。本组7例结核中5例通过EBUS-TBNA得到确诊。EBUS-TBNA对更少见的病变如呼吸道炭末沉着症(本组报道1例)及肺栓塞价值有待进一步探讨。

EBUS-TBNA与外科开胸手术及胸腔镜比较有明显的优势，另一方面其诸多并发症也限制了该项技术在临床上的推广［10］。常见的并发症包括出血、感染、发热、纵隔气肿、气胸等［11］，这些风险均是可控的，研究表明操作者的经验积累以及对患者进行有效的心理教育可以大大减少术后并发症的发生［12］。术中及术后及时、规范的护理也可在一定程度上减少感染、出血等并发症的出现［13］。本组中有5例出现了少量痰中带血，给予对症治疗后痊愈。

综上所述，EBUS-TBNA是创伤小、操作简便、风险较低的技术。在纵隔、肺门淋巴结肿大及纵隔旁肺部病变的诊断中具有良好的应用前景。

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