钛网后方椎管成形术治疗下腰椎退变性疾病的疗效观察

陕西省安康市中心医院骨科医院骨一科(安康725000)

辛 欣 李国庆 岳 晨 张 勇 冯建宏 肖东波 张 群 周 波

钛网后方椎管成形术治疗下腰椎退变性疾病的疗效观察

陕西省安康市中心医院骨科医院骨一科(安康725000)

辛 欣 李国庆 岳 晨 张 勇 冯建宏 肖东波 张 群 周 波

目的：探讨下腰椎退变性疾病行全椎板切除后钛网椎管后方成形植骨融合的临床疗效。方法：对55例下腰椎退变性疾病患者行后路全椎板切除术,术中遗留椎管缺损行钛网椎管成形植骨融合术。结果：术后随访4个月至3年5个月，平均1年9个月。治疗前后的VSA和JOA的评分结果比较差异均有统计学意义 (P<0.05 )。患者术前与术后、末次随访无钛网移位及下沉，未见腰椎不稳及复位丢失。术后钛网成形椎管内未见硬膜外瘢痕对脊髓神经卡压。结论：钛网椎管成形术对于维持下腰椎脊柱后方椎管完整性,减缓脊柱退变及不稳的发生,预防硬膜外瘢痕化有一定疗效，值得临床应用。

下腰椎(L3-L5)阶段因其特殊的解剖结构及生物力学特点,为腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱疾病好发部位,需通过手术治疗。脊柱后路全椎板减压与椎管扩大仍是脊柱外科最常用术式,可有效解除组织对脊髓、马尾和神经根压迫,促进损伤恢复。2011年3月至2013年4月,我们对55例下腰椎疾病行后路全椎板切除,术中遗留椎管缺损行钛网椎管成形植骨融合治疗。达到了重塑椎管完整性,减轻硬膜外瘢痕化,促进脊髓功能恢复的目的。现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 对于临床确诊的下腰椎疾病(腰椎间盘突出13例、腰椎管狭窄27例、腰椎滑脱15例)患者55例，保守治疗2月无效纳入本研究,其中男30例,女25例,年龄45～76岁,平均年龄65.2岁。

2 手术方法 所有患者均在气管插管全麻下进行手术。经脊柱后路病变椎体椎板减压椎管扩大,使硬膜囊、神经根压迫解除。根据椎管缺损形状,裁剪钛网,使钛网边长较缺损边长大3～5mm。钛网周边钉孔用3mm长度微型螺钉固定于椎板和关节突。病变阶段及相邻阶段依疾病情况行椎弓根钉棒内固定、椎间融合。钛网表面及关节突、横突间植骨融合。

3 疗效评价 ①VAS评分：腰腿疼痛直观视觉模拟评分法。②JOA评分：即日本骨科学会下腰痛评分系统，为患者入院至末次随访进行判定。③观察术前、术后、末次随访患者腰椎X线片有无再次滑脱及不稳，必要时行腰椎动力位片评估。④末次随访行CT观察椎管内形态及有无新生致压物。

结 果

本组55例患者手术顺利，伤口一期愈合54例，1例术后伤口轻微感染，经换药引流愈合。脑脊液漏3例，经延迟拔除引流管愈合。术后随访时间4个月至3年5个月,平均1年9个月。VAS评分术前及术后1周、末次随访分别为(8.52±2.68)、(2.16±0.84 )、(1.25±0.35 )分, 术前与术后各阶段评分差异均有统计学意义(P<0.05)。JOA评分术前及末次随访分别为(8.94±2.68)、(26.1±1.2)分, 术前与术后评分差异有统计学意义 (P<0.05)。末次随访腰椎X线片无腰椎再次滑脱及不稳。CT观察未见椎管内新生致压物。

讨 论

1 下腰椎(L3-L5)解剖特点及后方椎管缺损、硬膜外瘢痕对术后疗效影响 下腰椎关节突由上至下关节面逐渐由偏向冠状位转为矢状位,脊柱-骨盆矢状面力线参数变化及腰骶韧带等因素,使该阶段更易出现退变、不稳。后方椎板的骨性结构及后方韧带复合体的存在，一定程度减缓了以上疾病发展趋势。下腰椎相关疾病行后路全椎板减压可症状缓解，但术后部分患者仍持续存在或复发腰背痛，伴或不伴坐骨神经痛的症状，国内外学者称之为腰椎手术失败综合征(FBSS)。FBSS产生的原因：①术前患者的社会及心里因素、术中术者的手术方式、手术操作等；②在术后因素中硬膜外瘢痕化、腰椎管狭窄、腰椎生物力学的改变、腰椎退变术后的持续进展等。全椎板切除术后遗留椎管缺损对于脊柱生物力学改变及腰椎解剖学因素的影响可加速脊柱退变及不稳的发生，减低手术疗效。术中相应软组织创伤，可在硬脊膜及神经根周围形成广泛的纤维瘢痕组织，引起硬脊膜和神经根椎管内粘连，产生背痛及复发性神经根性疼痛。植骨块移位及腰部外伤因椎管后方缺损可压迫脊髓、神经造成医源性损伤。

2 现阶段对椎管后方缺损及硬膜外瘢痕的治疗 随着人们对全椎板切除术后脊柱后方骨性结构缺损、硬膜外瘢痕对患者预后影响的认识。有些学者[1-2]尝试采用自体椎板回植、自体髂骨“H”形植骨椎管成形,人工椎板椎管成形等方法进行椎管修复成形。自体椎板整块切除回植手术技术要求相对高,部分椎板破坏或骨折患者,椎板缺损后小于椎管缺损固定困难,易坠入椎管形成二次压迫。自体髂骨“H”形植骨椎管成形,增加医源性手术创伤的同时又因髂骨形态因素不易稳定固定,存在取骨区长期疼痛可能。应用人工椎板椎管成形同样存在椎管缺损不匹配，费用昂贵的问题，且相关研究现阶段多集中于动物实验阶段。同时近年来临床应用透明质酸钠、丝裂霉素C、几丁糖等药物证实对预防硬膜外瘢痕有效[3],但此类方法无法对脊柱后柱骨质缺损提供有效支撑，且药物的计量、浓度、与相关药物的联合应用仍在研究中,相应制剂对脊髓、神经根的长期安全性尚不明确。

3 钛网作为下腰椎管缺损修补的价值 ①充分考虑到下腰椎疾病解剖及临床特点,力争修复脊柱后柱完整性,维持脊柱矢状位平衡,减缓脊柱退变及不稳的发生。②钛网拱形结构可扩大椎管面积，二次提供神经及脊髓减压空间；钛网可为植骨融合提供植骨床,为最终骨性融合提供必要条件。③材料来源容易,可根据缺损形状任意裁剪修复,固定牢靠,容易掌握。钛网上孔间隙可早期引流,防止血肿压迫。④钛金属组织相容性好,术后可行CT、MRI检查,为远期评估椎管内情况提供可行性。⑤钛网直接阻隔瘢痕进入椎管,减轻组织粘连。如患者需再次手术,进入椎管时去除钛网即可,降低医源性脊髓神经损伤风险。⑥在具体操作过程中应在保证减压效果情况下，尽可能保留关节突关节及椎板连续性。钛网修剪为“H”拱型上下弧形缺口处应卡置上下棘突根部增加稳定性。钛网边缘较锐利,应注意防止植入过程中发生硬脊膜及神经损伤。

下腰椎的解剖学及临床特点，对其后柱完整性有重要意义。钛网拱形结构可重塑椎管后柱完整性,为植骨融合提供植骨床。维持脊柱矢状位的平衡,减缓脊柱退变及不稳的发生。钛网可阻隔、减轻硬膜外瘢痕对神经根、硬脊膜影响,促进脊髓功能恢复。钛网椎管成形后路植骨融合可改善患者腰腿痛症状,提高生活质量,是现阶段修复椎管后路缺损的理想方法。

[1] 王振宇，林国中.椎板成形术在椎管内肿瘤手术中的应用[J].中国微创外科杂志,2011,12(11)：1088-1090.

[2] 吕超亮,宋跃明.新型人工椎板预防后路椎板切除术后瘢痕粘连的实验研究[J].中国修复与重建外科杂志,2013,7：829-836.

[3] 王晓庆，王晓莉.腰椎板切开成形术联合透明质酸钠凝胶注射预防硬膜外粘连的临床疗效[J].陕西医学杂志，2014,43(6)：715-716,725.

(收稿：2015-01-16)

椎间盘退化/外科学 椎管狭窄/外科学 脊椎滑脱/外科学 椎体成形术/方法

R659

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.019