院外随访干预对慢性收缩性心力衰竭患者预后的影响

西安市中心医院心内科(西安710003)

廖菽丹 李 涛 王昌育 辛渭川

院外随访干预对慢性收缩性心力衰竭患者预后的影响

西安市中心医院心内科(西安710003)

廖菽丹 李 涛 王昌育 辛渭川

目的：探讨院外随访干预对慢性收缩性心力衰竭患者预后的影响。方法：选择正常出院的慢性收缩性心力衰竭患者164例，随机分为随访组和非随访组。随访组安排专人进行定期随访干预。所有患者在出院1年时进行随访以了解其生存现状及服药情况。结果：随访组ACEI/ARB及β受体阻滞剂的使用率及达目标剂量的比例均明显高于非随访组；以LVEF及NT-proBNP评估的心功能随访组优于非随访组；心衰加重再住院的人次随访组远低于非随访组，两组死亡人数比较差异无统计学意义。结论：院外随访干预可以明显改善慢性收缩性心力衰竭患者的预后。

慢性心力衰竭(CHF)是器质性心脏病不可避免的结局，严重威胁着人类健康。本研究旨在探讨院外干预随访对慢性收缩性心力衰竭患者预后的影响，以探索CHF患者院外干预的新模式。

资料与方法

1 一般资料 选择自2013年1月至2013年6月在西安市中心医院心内科住院并正常出院的慢性收缩性心力衰竭患者164例，诊断均符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[1]，NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级，男性89例，女性75例，年龄44～86(平均67.3±13.2)岁。入选标准：超声心动图显示LVEF<45%。排除标准：收缩压低于90 mmHg或血液动力学不稳定；Ⅱ度2型以上房室传导阻滞；清醒静息状态下心率低于55次/min；明显肝、肾功能异常；阻塞性肺疾病；恶性肿瘤晚期。所有患者出院时治疗方案遵循《慢性心力衰竭诊断治疗指南》。

2 分组及干预方法 对入选患者随机分为随访组和非随访组，随访组男48例，女35例，年龄67.3±13.2岁，病因为冠心病39例、高血压10例、心肌疾病19例、心瓣膜病11例、其他4例，NYHA分级Ⅱ级7例、Ⅲ级57例、Ⅳ级19例；非随访组男45例，女36例，年龄69.5±11.4岁，病因为冠心病41例、高血压8例、心肌疾病21例、心瓣膜病8例、其他3例，NYHA分级Ⅱ级8例、Ⅲ级52例、Ⅳ级21例。随访组的患者安排专人进行随访干预，患者出院后2周、1月、2月、3月、6月、1年，管理人员电话联系患者，了解其一般状况及服药情况，解答患者疑问并对患者进行心力衰竭的健康教育。电话随访中对于病情变化的患者进一步安排临床随访并调整治疗。患者在随访过程中可随时与管理人员联系。非管理组患者在出院1年时进行随访以了解其生存现状及服药情况。随访组患者1年期随访及非随访组患者研究结束时均复查心脏B超及NT-proBNP以评估患者心功能。

结 果

1 两组患者基线资料比较 随访组及非随访组患者在性别、年龄、病因构成、NYHA心功能分级等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。评价心功能的指标LVEF及NT-proBNP两组间比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)。两组ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯在出院时应用的比例及达到指南推荐的目标剂量的比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

附表 两组患者基线临床资料比较

2 两组患者ACEI/ARB及β受体阻滞剂应用情况比较 研究结束时，随访组ACEI/ARB及β受体阻滞剂的使用率分别为94.3%和88.7%，均明显高于非随访组(71.6%和53.5%)(P<0.01)；随访组ACEI/ARB及β受体阻滞剂达指南推荐的目标剂量的比例分别为83.5%和65.1%，均明显高于非随访组(54.7%和21.8%)(P<0.01)。

3 两组患者心功能评价 研究结束时，除失访患者外，两组患者均接受心脏B超检查及NT-proBNP检测以评估心功能。随访组心功能评分LVEF43.56±9.4分高于非随访组37.6±12.3分(P<0.05)，NT-proBNP996.74±637.56低于非随访组1677.85±1038.95(P<0.01)，均提示随访组患者心功能优于非随访组。

4 两组患者死亡及再住院例次比较 随访组患者在研究结束时有1例失访，非随访组患者在研究结束时有6例失访。随访组死亡3例(3.6%)，非随访组死亡4例(5.3%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访组因心衰加重再住院15例次，远低于非随访组的46例次(P<0.01)。

讨 论

尽管CHF的治疗手段不断进步，但确诊的患者依然预后不良，患者常因为病情加重反复住院治疗。CHF患者治疗依从性较差是其再入院的重要原因。在一项研究中，231例因钠潴留而入院的心力衰竭患者中，20%的人未遵守药物治疗方案。在另外一项临床研究中，13%的患者承认他们没有服用治疗心力衰竭的药物[2]。一项对心衰患者的大规模电话随访研究显示，电话随访可提高患者治疗的依从性，明显降低再住院率[3]。

CHF治疗模式中，神经内分泌拮抗剂如ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯成为提高患者生活质量、改善预后的核心治疗。但我国多数基层医疗卫生机构CHF按指南规范化药物治疗不足20%，影响CHF患者预后的β受体阻滞剂的规范治疗在陕西农村不足10%[3]。而这些神经内分泌拮抗剂的应用及剂量与预后直接相关[4]。因此加强CHF患者的随访管理，提高患者治疗依从性，督促患者坚持服药，尤其提高患者ACEI/ARB、β受体阻滞剂的应用比例及达目标剂量的比例是降低患者再住院率，使患者最大获益的有效措施。本研究中所有患者出院时的治疗方案均严格按照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》制定，尤其强调神经内分泌拮抗剂ACEI/ARB、β受体阻滞剂及螺内酯的应用及ACEI/ARB、β受体阻滞剂剂量的调整。从基线临床资料可以看到我院出院的CHF患者以上三类药物应用的比例都在80%以上，其中ACEI/ARB的应用比例在90%左右。神经内分泌拮抗剂较高的应用比例是改善患者预后的保证。但因住院时间短，ACEI/ARB及β受体阻滞剂的剂量在出院时往往得不到及时、合理的调整，故出院时达指南推荐的目标剂量的比例较低，这在β受体阻滞剂尤为明显。

虽然出院时随访组和非随访组患者在ACEI/ARB及β受体阻滞剂应用的比例及达目标剂量的比例上无统计学差异，但1年后两组患者药物应用方面有了很大差异。无论是药物应用的比例还是药物达目标剂量的比例，随访组均明显高于非随访组，而且差异非常显著。这样的差异带来的是患者结局上的明显差异：出院1年后随访组患者心功能明显优于非随访组，具体表现在LVEF值随访组高于非随访组而NT-proBNP随访组低于非随访组；作为重要心血管事件的心衰再住院人次随访组明显低于非随访组，随访组生活质量明显提高;同时两组患者死亡人数的差异无统计学意义，考虑与随访时间短及样本量偏小有关。

[1] 中华医学会心血管病学分会.中国慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2007,35:1076-1095.

[2] Schnell-Hoehn KN, Naimark BJ, Tate RB.Determinants of self-care behaviors in community-dwelling patients with heart failure[J].J Cardiovasc Nurs，2009,24(1):40-47.

[3] GESICA Investigators.Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial[J].BMJ，2005,331:425.

[4] 曹雅昇,胡大一. 我国基层医院慢性心力衰竭药物治疗现状调查[J].中华内科杂志,2006,45(11):907-909.

(收稿：2015-04-20)

心力衰竭，收缩期 预后 随访研究 干预性研究

R541.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.032