下颌第三磨牙拔除术后下唇麻木患者感觉恢复情况随访研究

西安医学院第一附属医院口腔科(西安710077)

韩克实　张宗敏△　李旭奎△　胡开进▲

下颌第三磨牙拔除术后下唇麻木患者感觉恢复情况随访研究

西安医学院第一附属医院口腔科(西安710077)

韩克实张宗敏△李旭奎△胡开进▲

目的：拔除下颌第三磨牙导致下唇麻木的患者感觉恢复随访。方法：20例拔除下颌第三磨牙导致下唇麻木患者中，15例无异物压迫神经，5例有异物压迫神经，通过外科手术去除压迫后对这20例患者进行1个月、3个月、6个月和12个月观察随访。结果：15例无异物压迫神经患者中，10例患者在拔牙术后1～6个月内恢复正常，3例患者在12个月内恢复正常；5例有异物压迫神经的患者，经手术方法取出异物，1例患者6个月内恢复正常，2例患者12个月内恢复正常。结论：只要神经的连续性存在且无异物压迫，临床上大部分下牙槽神经损伤是可以自行恢复的；服用神经营养类药物、物理治疗和感觉再训练可以促进神经感觉功能的恢复。

由于下颌第三磨牙与下牙槽神经关系密切，在拔除时容易引起神经损伤，造成患者术后下唇部粘膜和周围皮肤的麻木不适。本研究对20例拔除下颌第三磨牙导致下唇麻木患者进行1个月、3个月、6个月和12个月观察随访，以期总结治疗方法，现报告如下。

对象与方法

1研究对象收集2013年1月至2014年12月期间因为拔除下颌阻生第三磨牙导致术后下唇麻木的患者20例，男8 例，女12 例，年龄22 ～38岁 ，平均年龄34岁，其中15例无异物压迫，5例有异物压迫。

2治疗方法通过外科手术、服用神经营养类药物、物理治疗和感觉再训练等方法。

3随访方法其中15例患者经影像学检查确定无异物压迫到下牙槽神经，以1个月、3个月、6个月、12个月为时间节点对患者进行随访，观察其感觉恢复情况。5例患者经影像学检查发现有断根压迫到下牙槽神经，通过微创外科手术[1]将断根取出后观察其恢复的情况，时间节点同样为1个月、3个月、6个月和12个月。本次实验采用患者主观感觉和静态两点辨别觉(s2PD)作为判定患者感觉恢复的手段。临床上最常用的是两脚规，患者闭眼后两针端同时接触皮肤，患者感觉是一点触及，然后逐步分开两脚规两针端的距离，反复轻触皮肤直到患者感觉到是两点为止，然后用直尺测量两针端间的距离。

结　果

15例无异物压迫神经患者进行随访观察，1例患者在拔牙术后1个月内恢复正常，5例患者3个月内恢复正常，4例患者6个月内恢复正常，3例患者在12个月内恢复正常，1例患者经过12个月的随访仍未完全恢复，1例患者还在继续随访中，见表1。

5例有异物压迫神经的患者，经微创外科手术方法取出异物，解除其对神经的压迫，对其进行随访观察，1例患者6个月内恢复正常，2例患者12个月内恢复正常，1例患者12个月后仍未完全恢复，1例患者仍在继续随访中，见表2。

表1　15例无异物压迫神经管患者不同时间节点随访情况

注：“+”表示“一般”，“-”表示“无变化”，“++”表示“良好”，“+++”表示“显著”，“++++”表示恢复

表2　5例异物从神经管取出后不同时间节点随访情况

注：“+”表示“一般”，“-”表示“无变化”，“++”表示“良好”，“+++”表示“显著”，“++++”表示恢复

讨　论

下颌神经管直径一般约为2～4 mm，在垂直位置关系上，下颌第三磨牙根尖离它最近，特别是当第三磨牙低位阻生时，它与下颌管的位置关系就更加密切。根尖距下颌神经管近，拔牙困难，创伤大，下牙槽神经损伤的发生率高。下牙槽神经损伤的主要临床表现有：感觉异常，感觉迟钝，异常性疼痛和痛觉过敏。

临床上检查神经感觉功能的方式主观症状以患者的描述为主，如下唇麻木等；感觉神经功能的客观检查包括浅表痛觉、触觉、两点辨别觉、深部痛觉、温度觉、实体感觉等，一般需要由神经专科医生进行诊断，必要时作电生理诊断检查。

神经损伤的治疗措施：①药物治疗：神经营养类药物，传统的有维生素B1、B12等维生素B族药物[2]。目前研究发现神经生长因子对周围神经损伤有较好的治疗效果。李明明等[3]对60例周围神经损伤患者进行临床研究发现，神经生长因子能够有效地改善周围神经损伤所造成的疼痛、麻木症状。另外还有皮质类固醇类激素，这类药物具有很好的抗炎、抗过敏、减轻水肿的作用，可以促进神经损伤的恢复，如地塞米松等。②物理疗法：常见的物理疗法有电刺激、低强度激光和磁疗法等。Singh等[4]研究表明对损伤的周围神经进行适当的电刺激，可加速损伤神经的再生，有利于神经感觉功能的恢复。③感觉再训练：通过诱导轴突再生和神经再支配，帮助患者重新建立周围神经和中枢神经的联系，从简单的感觉识别到复杂的感觉识别，使其感知到新的神经冲动，进而减轻因神经损伤造成的麻木、疼痛等不良反应，是一种再学习的过程[5]。Kalron等[6]研究发现进行感觉再训练的患者不仅对感觉功能恢复有一定的作用，而且还可以提高神经感觉的灵敏性。④中医疗法：其中包括针灸疗法，中医中药的治疗等[7]。⑤手术治疗：主要是指显微神经外科，包括神经缝合、自体神经移植、神经松解手术等。Bagheri等[8]研究发现，81.7%的患者通过显微外科手术修复了IAN的损伤，修复的成功率与损伤到修复的时间间隔和病人增加的年龄呈反比关系。其次还有一些减压类手术，包括神经梳理术[9]、异物取出术[10]等，是指通过手术方法解除对神经的压迫，从而使感觉功能得到恢复。

在本次临床相关病例的收集中，患者下牙槽神经损伤的主要临床表现为下唇部感觉的麻木不适。所以，我们以此作为标准来记录患者感觉功能的恢复情况。15例患者经我科拔除下颌阻生第三磨牙后出现下唇麻木，经影像学检查发现无异物压迫到神经，随嘱其进行保守治疗，服用维生素B6、B12等营养神经类药物，按规定时间节点复诊，大部分患者在1～6个月内恢复正常，有3例患者12个月内恢复正常。5例患者经外院劈冠法拔除下颌阻生第三磨牙，术后出现下唇部的麻木不适来就诊，经影像学检查发现有断根压迫到神经管或者直接进入神经管内，对下牙槽神经造成损伤，我们采用微创外科手术取出断根，解除其对下牙槽神经的压迫，嘱患者服用维生素B6、B12、甲钴胺等营养神经类药物，期间可以配合理疗、感觉再训练等方式，按规定时间节点复诊，有1例患者异物取出术后6个月内恢复正常，2例患者12个月内恢复正常，1例患者6个月内随访有所好转，1例患者12个月内未能恢复，嘱其继续观察，从随访表2中可以看出，尽早行异物取出术的患者感觉功能恢复较好。

在神经连续性存在且没有受压的情况下，下颌阻生第三磨牙拔除术造成的神经损伤往往是可以自行恢复的。在患者出现感觉异常后，行锥形束计算机断层扫描(CBCT)检查发现有异物压迫时，通过手术方式尽早将异物取出，去除其对神经的压迫，再配合早期的药物治疗、物理治疗和感觉再训练等保守治疗方法可以促进感觉功能的恢复；如无异物压迫，则直接进行保守治疗。在这次的随访研究中大部分患者的麻木症状均得到了恢复和改善。因此，我们总结出了两条经验供临床口腔医生参考：①在拔除下颌第三磨牙1周后首次复诊，如有感觉异常，可行CBCT和感觉神经功能检查，进行评估；如有必要，可于患者术后1个月、3个月、6个月继续随访，行上述检查及评估，同时行保守治疗。②如果患者于术后12个月随访仍有感觉异常，行CBCT检查及感觉神经功能评估，必要时行显微外科手术治疗，同时辅以保守治疗。

研究表明，只要神经的连续性存在且无异物压迫，临床上大部分下牙槽神经损伤是可以自行恢复的；服用神经营养类药物、物理治疗和感觉再训练可以促进神经感觉功能的恢复。

[1]胡开进主编. 口腔外科门诊手术操作规范[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：71-112.

[2]Cespedes-Sanchez JM，Ayuso-Montero R，Mari-Roig A，etal. The importance of a good evaluation in order to prevent oral nerve injuries: A review[J]. Acta Odontol Scand，2014，72(3):161-167.

[3]李明明，李林林，季晓燕.神经生长因子治疗周围神经损伤的疗效观察[J]. 中国实用神经疾病杂志，2015，(4)：24-26.

[4]Singh B，Xu QG，Franz CK，etal. Accelerated axon outgrowth，guidance，and target reinnervation across nerve transection gaps following a brief electrical stimulation paradigm[J]. J Neurosurg，2012，116(3):498-512.

[5]马荣.感觉再训练及口服弥可保片剂对周围神经修复术后患者感觉功能的影响[J]. 现代生物医学进展，2014，(17)：3304-3307.

[6]Kalron A，Greenberg-Abrahami M，Gelav S，etal. Effects of a new sensory re-education training tool on hand sensibility and manual dexterity in people with multiple sclerosis[J]. Neuro Rehabilitation，2013，32(4):943-948.

[7]谷婷婷.不同针灸方法治疗外伤性神经损伤疗效观察[J]. 中国针灸，2013，(11)：993-995.

[8]Bagheri SC，Meyer RA，Cho SH，etal. Microsurgical repair of the inferior alveolar nerve: Success rate and factors that adversely affect outcome[J].Oral Maxillofac Surg，2012，70(8): 1978-1990.

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[10]Escoda-Francoli J，Canalda-Sahli C，Soler A，etal. Inferior alveolar nerve damage because of overextended endodontic material: a problem of sealer cement biocompatibility?[J]. J Endod，2007，33(12):1484-1489.

(收稿：2015-07-08)

拔牙手术后并发症@下牙槽神经损伤麻木感觉障碍随访研究

R781

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.031

△西安交通大学口腔医院颌面外科

▲通讯作者：第四军医大学口腔医院颌面外科