分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术切口选择探讨

2015-03-22 02:06陕西省宝鸡市中心医院肿瘤外科宝鸡721008
陕西医学杂志 2015年11期
关键词:原发灶甲状腺癌皮瓣

陕西省宝鸡市中心医院肿瘤外科(宝鸡 721008)

刘浩乾 何纪恩 赵志龙

分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术切口选择探讨

陕西省宝鸡市中心医院肿瘤外科(宝鸡 721008)

刘浩乾 何纪恩 赵志龙

目的:探讨分化型甲状腺癌(DTC)颈淋巴结清扫术时的切口选择原则及皮肤缝合方法。方法:对78例分化型甲状腺癌患者进行颈淋巴结清扫术,共行颈部淋巴结清扫94侧,其中采用“领状”切口68侧,采用“L”型切口26侧。结果:采用“领状”切口和“L”型切口在淋巴结清扫数目、术后恢复时间、术后并发症发生率、颈部外观等方面比较均无统计学意义,但“领状”切口在手术操作时暴露充分,操作方便,术后切口隐蔽,美观效果好。结论:分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术宜选用“领状”切口。

分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma,DTC)分为乳头状甲状腺癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC)和滤泡状甲状腺癌(Follictalar thyroid carcinoma,FTC)。淋巴结的参与,增加了肿瘤的复发率并降低了长期生存率[2]。分化型甲状腺癌(DTC)的颈淋巴结清扫术已非常规范[3]。传统的颈淋巴结清扫手术通常采用“L”形切口,手术疤痕大,并且切口在颈部很难遮盖。我们采用“领状”切口在保证患者疗效的同时,在提高患者术后生活质量方面有一定提高,现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 收集我科2009年1月至2015年4月78例成功行颈淋巴结清扫术的分化型甲状腺癌患者,其中男性23例,女性55例,年龄21~55岁。病理类型:乳头状癌53例,乳头状滤泡型癌18例,滤泡型7例。49例术前经细针穿刺确诊为DTC,行一次性甲状腺癌联合颈淋巴结清扫手术,29例在外院进行甲状腺原发灶切除确诊为DTC后二次行颈淋巴结清扫术和清甲,16例原发灶切除确诊为DTC且颈双侧均淋巴结转移分次行双侧颈淋巴结清扫术,两次淋巴结清扫手术至少间隔3月。共行颈部淋巴结清扫94侧,其中68侧采用“领状”切口(49例为术前穿刺确诊者,其中13例分两次行双侧颈清;另6例为外院术后患者,原手术切口愈合良好,瘢痕不明显),26侧采用“L”型切口。术后切口采用间断连续皮内缝合。

2 手术方法

2.1 切口选择:对于术前甲状腺原发灶经穿刺确诊为DTC颈淋巴结肿大,或甲状腺原发病灶已经手术切除、原手术切口线状愈合、瘢痕不明显者,我们采用“领状”切口[4];对于已行常规切口甲状腺癌原发病灶切除者,且原切口瘢痕明显者我们采用“L”切口[5],同时切除原切口瘢痕。 双侧颈淋巴结转移者,两次手术切口选择与上面一致,一侧清扫术后3月进行另一侧手术,两侧切口对称。

2.2 手术步骤:病人仰卧,头偏向一侧。切口及皮瓣游离范围:“领状”切口,切口起自乳突,沿斜方肌前缘向下至锁骨上约2横指处向前过锁骨中点至胸骨切迹下方4cm处。“L”型切口,也起自乳突,沿斜方肌前缘向下至原甲状腺手术切口水平,向前切除原手术瘢痕。两种切口游离皮瓣范围相同,外侧在斜方肌前缘,内过颈中线,上方到达下颌角及舌骨水平,下方到达锁骨上缘。“L”型切口需向外侧及下方继续游离皮瓣至斜方肌前缘及锁骨上缘。“领状”切口只需向内侧及上方游离。牵拉固定皮瓣后进行保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉的功能性颈淋巴结清扫术。

2.3 切口缝合:彻底清除标本后,创面放置负压引流,间断缝合颈阔肌。用3-0丝线皮内间断连续缝合皮肤。皮针穿3-0丝线于皮下连续缝合4针、长度约3cm,将线缝出皮外,再用下一针同法继续缝合,缝线两端露出皮外。术后第6天将缝线一端剪断抽出。

3 统计学方法 使用SPSS18.0统计学软件,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较使用t检验;以P<0.05为具有统计学意义。

结 果

1 两组患者淋巴结清扫个数、术后恢复时间、手术时间以及术中出血量情况 采用“领状切口”术式所清扫的淋巴结个数以及术后恢复时间要稍高于“L”型切口组,其术中出血量要稍低于“L”型切口组但差异均无统计学意义(P>0.05);而采用“领状切口”术式组的手术时间要明显小于“L”型切口组差异具有统计学意义(P<0.05),见附表。

2 两组患者远期疗效 所有患者均进行随访,随访时间5~54个月,平均23个月,无死亡病例,无皮瓣坏死、裂开,无患侧上肢水肿及功能障碍,无乳糜漏等。但“领状”切口在手术操作时显露充分,操作方便,不易损伤组织器官而且病人穿正常衣服衣领就能很好遮挡切口,普遍反映良好。采用“L”型切口在清扫Ⅴ区淋巴结时暴露不充分,操作不方便。采用间断连续皮内缝合法缝合,切口愈合良好,瘢痕小,美容效果好。

附表 两组患者淋巴结清扫个数、术后恢复时间、手术时间以及术中出血量比较

讨 论

分化型甲状腺癌(DTC)的颈淋巴结清扫术已非常规范、熟悉,选择合适的切口、熟悉解剖、熟练操作、整块切除,术后充分引流是手术效果满意的关键[6]。但目前国内外对于DTC,尤其是二次复发型DTC颈部淋巴结清扫术尚无规范的切口选择指南。根据对本组78例DTC者颈部淋巴结清扫术切口的选择及术后皮肤的缝合经验,笔者认为,对于切口选择,术前甲状腺原发灶经穿刺确诊为DTC颈淋巴结肿大,或甲状腺原发病灶已经手术切除、原手术切口线状愈合、瘢痕不明显者我们推荐采用“领状”切口。原因如下:①美观:分化型甲状腺癌好发于年轻女性,对颈部外观提出了更高要求。我们采用“领状”切口,巧妙的将切口隐藏在颈后及衣领下,保证了颈部暴露部分的完整和美观,患者普遍评价效果较好,更愿意接受。②显露充分:由于“领状”切口在手术操作的最外侧,皮瓣游离后清扫区域全部在直视下,可以游离胸锁乳突肌全长,充分显露颈内静脉,方便清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结,Ⅴ区淋巴结也在直视下,操作方便。③减少副神经损伤:竖切口部分外缘在斜方肌前缘处,副神经位置固定,方便找到,可避免损伤。颈内静脉全长显露良好,方便结扎其分支,不易损伤。在清扫左侧时,静脉角完全暴露,胸导管清晰可见,结扎、处理可靠,不易出现乳糜漏。④皮瓣血供好:由于“领状”切口在竖切口和横切口交汇处弧度较大,皮瓣最远端可保持良好血供,皮瓣不易缺血坏死。⑤功能保留:由于术野暴露充分,保留副神经、颈丛皮支、颈内外静脉、胸锁乳突肌的机会明显增加,可最大程度保留颈部功能,并发症发生率低。对于切口的缝合,我们采用3-0线皮内间断连续缝合皮肤,术后瘢痕小。原因是:皮内连续缝合皮缘对合好,无针眼,间断缝合便于拆除缝线,减轻缝线反应,切缘下不易积液。我们曾采用可吸收线皮内连续缝合,因缝线较长时间不易吸收且仍出现缝线反应而效果不好。

临床推荐DTC淋巴结转移时进行淋巴结清扫和原发病灶一并切除,我们也首推DTC淋巴结清扫时采用“领状”切口,将淋巴结清扫和原发病灶一并切除。那么在原发灶病变性质不明情况下手术指征如何把握?有研究认为对于颈部转移灶最大径大于3cm,或多发肿块固缩在颈部某个部位,如患者身体条件允许,应先行颈部淋巴结清扫术。而我们的体会是:术前原发灶经穿刺确诊为DTC,只要患者身体情况允许,颈部淋巴结清扫术仍然是有效的治疗措施。

双侧淋巴结转移时切口如何选择?淋巴结清扫术是同时做还是分两次做?有学者认为分期行颈部淋巴结清扫术可以减少手术相关并发症[7]。但也有部分专家提出病人要经受两次手术创伤和痛苦,增加了病人的经济负担以及身体创伤。而我们16例双侧均是分两次手术,首次手术切口选择原则同上,二次手术在第一次手术后3月进行,切口选择两侧对称。我们认为如两侧选用相同切口同时手术,手术创面过大,两侧切口相连容易导致皮瓣缺血、坏死。清扫时往往需要切断颈外静脉,如双侧颈外静脉同时切断,容易造成颜面部及颈部水肿。一侧清扫术3月后切口已愈合,皮瓣血供已充分建立,对侧再手术时对皮瓣血供不会造成影响。而且DTC发展较慢,3月时间在用TSH抑制下不至于病情迅速恶化。

总之,通过选择规范、合理的手术切口,采用细致、科学的缝合方法,熟练的手术操作,以及对局部解剖的熟悉掌握,可以使分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术更加规范、合理,治疗效果及美观效果更加理想。

[1] Mirallie E,Guillan T,Bridji B,etal.The rapeuticimpact of 18FDG-PET/CT in the management of iodine negative recurrence of differentiated thyroid Carcinoma[J].Surgery,2007,142(6):952-958.

[2] 边 学,徐震纲,张 彬,等.分化型甲状腺癌的颈淋巴转移规律[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志,2006,41(8): 599-602.

[3] 陈健智,姚 岐,李 璇,等.甲状腺微小癌的病理诊断与淋巴结转移相关因素分析[J].陕西医学杂志,2011,40(8):1058-1059.

[4] 孙团起,吴 毅.分化型甲状腺癌112例分析[J].中国实用外科杂志,2011,31(5):411-413.

[5] 黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2010:32-42.

[6] 郑武平,夏立军.甲状腺癌双侧同期颈淋巴结清扫手术的临床应用[J].实用癌症杂志,2008,23(6):633-635.

[7] 李筱灵,贺小柏,罗文政,等.原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的临床治疗分析[J].临床和实验医学杂志,2006,5(12):1991.

(收稿:2015-06-08)

甲状腺肿瘤/外科学 颈淋巴结清扫术 @手术切口

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.018

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