心肌标志物检测对急性心肌梗死的诊断价值

张 丽

心肌损伤标志物在心肌损伤发病后继而血中出现升高并持续数天，对心肌损伤有较高的敏感性和特异性，对急性心肌梗死(AMI)的快速诊断具有重要作用，目前国际上公认的诊断AMI 患者的重要心肌标志物［1］包括:肌红蛋白(Mb)、肌钙蛋白I(CTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(CTnT)。但不同的心肌标志物有着不同的生物学特性，对AMI的诊断价值也存在着差异。笔者选取我院疑似AMI 患者74例，分别检测Mb、CTnI 和包括CKMB 在内的常规心肌酶谱，旨在探讨心肌标志物(Mb、CTnI 和CKMB)联合诊断与常规心肌酶谱检测在急性心肌梗死诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院心内科因胸痛而高度怀疑为AMI的患者74 例，其中男40 例，女34 例，年龄35～79 岁，平均年龄(66.2 士6.7)岁。排除7 d 内有心肺复苏史或3 周内有血栓性疾病而进行抗凝、溶栓治疗的患者。所有患者同时检测心肌标志物和心肌酶谱。入院后即采血及行超声心动图与心电图检查，采血时间为胸痛发作后4～46 h。

1.2 检测方法 对所有患者入院后在规定时间内，均按要求采集肘静脉血。分别抽取非抗凝血3 Ml，自然凝固后离心取血清测定。采用BIOMERIEUX 公司生产的miniVIDAS 检测仪检测Mb、CTnI，使用一步酶免疫夹心法和最后的酶联荧光分析(ELFA)法检测，试剂为配套试剂盒;采用日本HITACHI 7600－020 全自动生化分析仪检测心肌酶谱，速率法测定，试剂为上海华臣生物试剂有限公司生产的配套试剂盒。以CK－MB＞24 U/L，Mb＞121 ug/L，CTnI＞0.034 ug/L 为阳性截断值。AMI 诊断标准至少具备下列3 项条件中的2 项:(1)缺血性胸痛的临床病史。(2)心电图的动态演变。(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变［2］。

1.3 统计学方法 不同方法检测结果之间的比较采用配对计数资料的χ2检验。

2 结果

根据WHO 的AMI 诊断标准，74 例疑似患者中有39 例被诊断为AMI。

2.1 AMI 患者心肌标志物与心肌酶谱结果比较 2 种方法检测差异有统计学意义(χ2=5.82，P＜0.05)。在AMI 患者中2 种方法的结果符合率仅为71.8%。心肌标志物诊断AMI敏感度为89.7%，特异度为88.6%，心肌酶谱的敏感度为66.7%，特异度为71.4%。相比之下，心肌标志物用于诊断AMI 的灵敏度和特异度均高于心肌酶谱。见表1、表2。

表1 AMI 患者心肌标志物与心肌酶谱结果比较

表2 疑似AMI 患者的心肌标志物与心肌酶谱综合比较

表2 显示，心肌标志物中CTnI 诊断AMI的敏感度(89.7%)和特异度(88.6%)最高，其阴性预测值为88.6%，阳性预测值为89.7%。Mb、CK-MB 单独用于诊断AMI 的敏感度高于心肌酶谱，但特异度与心肌酶谱相差不大。联合检测Mb、CK-MB、CTnI 在AMI 的诊断中既保证了敏感度又提高了特异度，阳性预测值也得到了提高。

2.2 疑似AMI 患者的单项检测结果与心肌酶谱的结果 见表3。

表3 疑似AMI 患者单项检测与心肌酶谱的检测结果

3 讨论

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，是指由冠状动脉粥样硬化和严重缺血导致的心肌缺血、损伤、坏死，是临床常见的严重威胁人类健康的重要疾病，典型持续的胸痛史、典型的心电图改变、心肌酶学改变是AMI 诊断的依据。多数急性心肌梗死的病人有典型的心电图改变，但还有许多的AMI 患者早期心电图没有明显改变、心肌酶谱的改变不明确，无法早期确诊。这时，联合检测心肌标志物的作用就更加显现了。因此，对疑似AMI 患者除临床评估外，应进行连续的心电图、心肌酶谱以及心肌标志物检查，以早期发现高危患者并避免对非急性冠脉综合征患者的误诊。

传统的心肌酶谱包括谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同工酶、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)。AST 在心肌中含量最多，在急性心肌梗死时6～12 h 升高，48 h 达高峰，3～5 d 恢复正常。LDH 分布广泛，主要在肾，其次在心、骨骼肌，其余在肝、脾、胰、肺中，上述组织病变时，血清中的LDH 均有变化。LDH 在急性心肌梗死发病后8～10 h 后升高，2～3 d 达峰值，持续1～2 周恢复正常。HBDH 主要分布于心肌、红细胞、白细胞及肾脏等，升高常见于急性心肌梗塞、骨骼肌损伤、急性肝炎、白血病及恶性肿瘤等。上述酶的分布均不具有组织特异性，灵敏度也不高，不能作为诊断AMI 的指标。CK 通常存在于心脏，肌肉及脑组织中，AMI 患者发病后6 h 内开始升高，24 h 达到峰值，3～4 d 恢复正常。是心肌酶中最先升高的，也最敏感，但持续时间短，不能作为否定心肌梗死的指标。CK 同工酶CK-MB 测定对于早期诊断AMI(小于4 h)有一定的价值，可把测定CK-MB 作为诊断AMI 的早期标志物。然而传统酶学在许多方面都存在着不足，相比之下，蛋白类标志物具有高度的专一性、窗口期长、心肌损伤后能快速释放入血且浓度与损伤程度成比例，对AMI的早期诊断更加有利。

肌红蛋白(Mb)是一种结合蛋白，由一条肽链和一个血红素辅基组成，是肌肉内储存氧的蛋白。主要存在于肌肉中，心肌中含量非常丰富，在肌肉缺氧时，能释放出氧提供给肌肉收缩。AMI 期间，Mb 于1～2 h 快速升高，6～9 h 达高峰，18～30 h 恢复正常水平。本次研究中Mb 对AMI 诊断的敏感性和特异性分别为82.1%、77.1%，虽然Mb 心肌特异性不算高，但敏感性较高，在急性心肌梗死早期诊断中具有重要价值［3］。与此同时，Mb 也存在于骨骼肌中，从肾脏清除，因而由各种原因引起的肌肉损伤、肌肉注射、剧烈运动、摄入药物等因素均可导致Mb 的升高，也印证了Mb 对AMI 的特异性不高方面的问题。另外，正是由于Mb 在发作后很快返回基线，当再次发生心肌梗死时又再次迅速升高，所以连续监测Mb 还有助于观察AMI 病程中是否发生再次梗死以及梗死有无扩展［4］，如Mb 重新升高，应考虑为再梗死或者梗死延展。

心肌肌钙蛋白(CTn)是肌肉收缩的调节蛋白，它由3 个亚单位组成，包括CTnT、CTnI、CTnC。肌钙蛋白具有较好的敏感性和特异性，是心肌损伤的标志物，并对急性冠脉综合征、心力衰竭进行危险性分层和指导治疗决策有着重要指导作用［5］。

CTnI 是一种心肌细胞的独有的结构蛋白，它与肌动蛋白和原肌球蛋白相互作用，造成肌肉的收缩。当心肌细胞坏死时，CTnI 即可大量释放入血，AMI 后CTnI 在3～6 h 即超过正常值上限，14～20 h 达峰值，持续5～7 d 恢复正常，且浓度和心肌损伤程度成正比。由此，与CKMB 相比，CTnI 出现早(或相当)、消失慢、窗口期长、灵敏度和特异度高(本次研究可证实)等优点，对AMI 的早期诊断具有较好的价值，是目前临床应用中早期诊断急性心肌梗死较为理想的指标，不受骨骼肌受损等干扰因素的影响。CTnI 升高持续时间较长，对早期AMI 患者来说除了具有明确诊断的指导作用外，还可作为心肌受损程度判定指标。

心肌特异性蛋白(Mb、CTnI)与心肌酶谱对于诊断AMI 各有利弊，因而联合检测心肌标志物才是诊断AMI 的敏感、快速、可靠的指标，具有广阔的临床应用价值［6］。由表2 可见，较之CK-MB，CTnI 的特异度更高，而且是心肌受损时唯一的特异性标志物。因此，联合检测心肌标志物不论从灵敏度和特异度上更进一步提高了对AMI 早期诊断的作用。现在，临床实验室正在逐步提高心肌标志物在AMI 中的诊断地位，但目前仍无法完全替代心肌酶谱。故而多项指标联合检测可互为补充，以提高临床诊断价值，为临床医生的诊治提供科学的依据，为不典型AMI 患者争取更多宝贵时间。

［1］闵翠丽.心肌肌钙蛋白I 和肌酸激酶同工酶在诊断急性心肌梗死中的作用比较及应用［J］.冲国心血管病研究，2011，(2):126-127.

［2］刘万车，孙雅珍，焦志玲，等.急性心肌梗死的诊断与治疗的进展［J］.国际护理学杂志，2006，25(5):395-400.

［3］张玉碧，史建伟.cTnl、Mb 和CK-MB 联合检测在急性心肌梗死诊断中的临床意义［J］.陕西医学杂志，2007，36(3):326-327.

［4］杜开春.4 项指标联合监测对急性心肌梗死的诊断价值［J］.检验医学与临床，2007，4(8):736-737.

［5］罗 军.心肌肌钙蛋白在心血管病诊治中的应用［J］.国外医学·临床生物化学与检验学分册，2005，26(1):38-39.

［6］潘柏申.应重视心脏标志物的临床应用研究［J］.中华检验医学杂志，2005，28(9):881-884.