基层医院开展妇科腹腔镜手术可行性分析

王 瑾，陈 琼

（巴南区人民医院妇儿医院妇科，重庆401320）

基层医院开展妇科腹腔镜手术可行性分析

王 瑾，陈 琼

（巴南区人民医院妇儿医院妇科，重庆401320）

目的探讨基层医院开展妇科腹腔镜手术的疗效和安全性。方法回顾性分析该院2007年6月至2011年5月妇科手术993例患者的临床资料，其中腹腔镜手术511例，传统开腹手术482例。从疾病类型、手术指征、手术方式、手术效果、安全性等方面进行分析比较。结果511例腹腔镜手术患者中顺利完成手术494例（96.67%），中转开腹手术17例（3.33%），发生手术后并发症10例（1.96%）。482例传统开腹手术患者中发生术后并发症12例（2.49%）。腹腔镜手术患者手术时间、术中出血量和术后住院时间均优于传统开腹手术，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而二者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜手术较传统开腹手术具有更好的疗效和优势，减轻了患者痛苦，节约了医院资源，具有较好的可行性，可以在有条件的基层医院中推广应用。

腹腔镜检查； 妇科外科手术； 手术后并发症； 基层医院

随着手术水平的提高及医疗器械的改善，妇科腹腔镜的应用从最初20世纪60～70年代的诊断性腹腔镜逐步拓展到治疗性腹腔镜，疾病种类包括子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎性包块、卵巢囊肿等妇科良性疾病。近20年来，腹腔镜的应用范围进一步延伸至盆腔重建及早期妇科恶性肿瘤的手术。目前，腹腔镜以其独特的优势被医生和患者广泛接受，在妇科领域显示出良好的应用前景。本院（二级甲等）于1997年开展妇科腹腔镜手术，在10余年的探索中，手术适应证不断拓宽，手术量逐年增加。迄今，本院绝大多数妇科腹部手术均通过或首选腹腔镜完成。现将2007年6月至2011年5月妇科手术993例（腹腔镜手术方式511例，传统开腹手术方式482例）患者的临床资料从疾病类型、手术指征、手术方式等进行回顾性分析比较，旨在探讨基层医院开展腹腔镜手术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在本院妇科行手术治疗的患者993例（排除只能开腹手术和再次手术的患者，手术方式由患方选择），其中腹腔镜手术 511例（51.46%），患者平均年龄（34.43±14.21）岁；传统开腹手术482例（48.54%），患者平均年龄（38.31±16.13）岁。腹腔镜手术适应证的筛查标准较传统开腹手术严格，故行传统开腹手术患者的平均年龄大于腹腔镜手术患者，但二者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2种术式患者的婚育状况、受教育程度及职业比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1～3。

表1 2种手术方式患者婚育状况比较[n（%）]

表2 2种手术方式患者受教育程度比较[n（%）]

表3 2种手术方式患者从事职业情况比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用静脉复合麻醉（传统开腹手术可选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉），术前30 min至2 h预防性使用抗生素1次。手术方式根据疾病类型而异，手术步骤按标准手术规范进行：（1）子宫切除术，包括全子宫切除术（可同时包括双附件切除术）、次全子宫切除术、筋膜内子宫切除术、畸形子宫切除术等；（2）广泛子宫切除、双附件切除联合盆腔淋巴结清扫术；（3）肌瘤剥除术；（4）输卵管切除术；（5）输卵管切开取胚术；（6）卵巢囊肿或肿瘤剥除术；（7）输卵管卵巢周围囊肿剥除术及输卵管系膜囊肿剥除术或输卵管造口术；（8）异位节育环取出术。以上各类型手术根据术中情况均可联合盆腔粘连分离术。

1.2.2 术后处理 术后常规用二联抗生素；根据手术类型及术后体温、血常规变化、术中情况的差异，平均使用抗生素时间及术后平均肛门排气时间均不同。手术顺利者于术后6 h开始进流质饮食，术中粘连较重者术后24～48 h开始进食。

1.2.3 术后并发症 手术并发症主要为脏器损伤（其中包括直肠损伤、膀胱损伤、阴道穹隆损伤）、术后大出血（包括阴道残端出血）、切口感染、皮下气肿、手术标本遗漏腹腔、急性角膜炎等。

1.2.4 术后监测 患者返回病房后常规持续低流量吸氧，行心电及血氧饱和度监测。糖尿病患者监测指血糖。注意控制静脉滴注速度平稳，避免短时间大量输入液体引起心脏负荷过重等循环意外，必要时采用输液泵。肺部疾病患者常规给予药物化痰治疗，并拍背辅助患者排痰。按摩下肢，鼓励患者早期下床活动，避免深静脉血栓形成。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用2个独立样本的t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2种手术方式患者疾病类型分布 见表4。

2.2 手术类型及适应证 2种手术类型均包括：（1）子宫切除术460例，其全子宫切除术225例（同时行双附件切除术89例），次全子宫切除术155例（同时行附件囊肿剥除术27例），筋膜内子宫切除术80例；（2）输卵管切除术，84例 （同时行子宫肌瘤剥除术9例）。993例患者中有1～2次手术史108例（异位妊娠手术27例，阑尾切除术32例，剖宫产49例）。见图1。

482例传统开腹手术均顺利完成，511例腹腔镜手术中，17例中转开腹手术，其中1例因子宫畸形，解剖关系变异，切除畸形子宫；10例因脏器严重粘连，为避免损伤转为开腹手术；6例卵巢包块术中病检为恶性，中转开腹改行卵巢癌根治术。术后标本行病理检查，切缘均阴性，达到根治要求。

图1 手术类型分布

2.3 2种手术方式手术相关参数及患者术后情况比较 腹腔镜手术511例患者中发生手术后并发症10例（1.96%），其中直肠损伤1例，膀胱损伤1例，阴道穹隆损伤1例，阴道残端出血1例，术后大出血1例，皮下气肿1例，腹壁下动脉损伤1例，大网膜血肿1例，手术标本遗漏腹腔1例，急性角膜炎1例。传统开腹手术482例患者中发生手术并发症12例（2.49%），其中膀胱损伤2例，输尿管损伤1例，腹部切口愈合不良4例，急性角膜炎5例。2种手术方式术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜手术时间短于传统开腹手术，术中出血量少于传统开腹手术，术后平均抗生素使用时间、下床活动时间和住院时间均短于传统开腹手术，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 2种手术方式患者疾病类型分布[n（%）]

表5 2种手术方式手术相关参数及患者术后情况比较

3 讨 论

3.1 微创外科 作为概念，微创外科于20世纪80年代提出，具有创伤小、出血少、手术时间短等优势[1]。腹腔镜手术多种止血方法的可选择性[2]，痛苦轻，恢复快，对神经、消化及免疫系统影响小，住院时间缩短，床位周转率加快[3]，医疗费用节省等优点，已被医生和患者广泛接受。本科于2007年6月开展腹腔镜手术，年均腹腔镜手术率由最初的9.25%上升到目前的79.40%。本研究结果显示，2种手术方式在手术时间、手术出血量、住院时间等方面都存在显著差异，腹腔镜手术疗效优于传统开腹手术。可以推想，随着腹腔镜技术和仪器、设备的更新及发展，医生知识不断更新，经验、技巧不断积累及患者对微创治疗的扩大需求，腹腔镜手术率将继续呈现不断增高态势[4]。

3.2 妇科腹腔镜手术优越性 腹腔镜兼有诊断和治疗双重作用，在慎重选择手术适应证及治疗方案的情况下，可以充分发挥腹腔镜的优势，其既可以代替大部分经腹的剖腹探查等手术，又可在诊断的同时明确病变部位和性质。目前，腹腔镜手术已成为异位妊娠首选治疗方法之一，具有很高的临床应用价值。相关临床研究证明，卵巢肿瘤蒂扭转患者进行腹腔镜下恢复扭转蒂后保守手术具有传统开腹手术不可比拟的优势[5-6]，其在腹腔镜下的治疗应该根据肿瘤的扭转时间和有无坏死组织等情况而定。若扭转时间较短，只是单纯的囊肿并无组织坏死，可行卵巢肿瘤剔除术，在镜下对囊肿进行剥离；若肿瘤蒂扭转时间较长，组织明显坏死，则应行附件切除术[7]。本组患者卵巢肿瘤蒂扭转79例[15.46%（79/ 511）]，其中22例有明显的组织坏死，行附件切除术，其余患者对囊肿进行剥离。

腹腔镜子宫切除及肌瘤剜除术是目前最有挑战性的妇科腹腔镜手术之一，已成为最具有代表性和最能反映腹腔镜水平的腹腔镜技术，其开展对于广大基层医院妇科手术领域具有代表性意义[8]。全子宫切除、经阴道取出子宫在腹腔镜下缝合阴道残端优于经阴道缝合，暴露好，对合好，避免术后阴道残端肉芽和缝线反应等。筋膜内子宫切除术对青年妇女、宫颈有炎症者可切除宫颈移行带和宫颈管黏膜，某种意义上达到了全子宫切除的目的，减少了术后宫颈残端癌的发生，手术不切断子宫骶、主韧带，保留了宫颈管鞘，保留了盆底的完整性[9]。次全子宫切除、子宫肌瘤剜除，用肌瘤钻咬取切除物，在腹腔镜下关闭后腹膜，完全能达到传统开腹手术的效果。

3.3 妇科手术最常见并发症 腹腔镜检查及手术治疗虽然相对比较安全，但仍有不足。疼痛是不同于传统开腹手术的常见并发症之一，若采用减低气腹内压，可明显减轻术后疼痛。对于穿刺套管刺破脐静脉、腹壁大血管导致大量出血的患者，术前采用高频超声和多普勒超声探测穿刺点处的腹壁，可以避免较大管径血管的损伤。但这要求更为专业的辅助器械，对于广大基层医院尚需大力发展；这同时又增加了手术风险，难以达到最优的经济、社会效益。据报道，妇科手术并发症发生率为0.36%～3.10%[10]。本研究中511例腹腔镜手术患者发生术后并发症10例（1.96%），其中直肠损伤、膀胱损伤、阴道穹隆损伤、阴道残端出血、术后大出血（系异位妊娠切除输卵管后电凝不全）、皮下气肿、腹壁下动脉损伤、大网膜血肿、急性角膜炎各1例，这9例患者经积极治疗已痊愈出院，而事故原因多为低年资医生操作，缺乏足够经验，这向广大基层医院的医务工作者提出了警示和更高的要求。而出血、损伤等并发症的处理较棘手，规避潜在的医疗纠纷，也在一定程度上限制了腹腔镜技术在基层医院的发展与推广。另一方面，若切除的标本超过2个以上，且未及时取出或囊入肠间隙，则可能导致标本不易找寻而丢失（本研究中发生标本遗漏1例），这也是腹腔镜手术特有的并发症，不容忽视。

3.4 降低妇科腹腔镜手术并发症发生率的措施 （1）严格掌握手术适应证，腹腔镜手术时，凡需要切除的每个脏器或病灶都要具备明确的手术指征，保障疾病得到安全、有效的处理，不能因病种的扩大而无限扩大手术适应证；要根据患者具体情况如子宫及附件活动度、既往手术次数、盆腔腹壁切口瘢痕情况选择不同的手术方式，如果为了微创而一味追求使用腹腔镜，反而使手术变为重创。同时，若腹腔镜手术有困难，应及时中转开腹术，避免损伤[11-12]。本组有10例粘连较重者中转开腹术，1例损伤直肠，1例及时中转开腹术避免了损伤。据报道，腹腔镜手术中转开腹手术率为2.60%～11.10%[13]，本研究中转开腹手术17例，占3.33%。在术前医患沟通中，必须告知术中有可能中转开腹手术，避免医疗纠纷。（2）充分的术前准备，妇科手术大多属于Ⅱ类手术，随着术式逐渐复杂，手术时间延长，增加了污染概率，容易造成盆、腹腔感染等并发症[14]。本研究术前常规进行肠道准备，联合子宫切除的患者同时行阴道准备，减少了感染的可能，而且增加了腹腔镜的操作空间。（3）相关学科协同合作：据患者病情和术中探查情况请专科医生会诊，决定是否行联合手术，专科情况由专科医生处理[15]。（4）穿刺部位选择应以最利于完成疾病的操作为主，充分利用操作孔与观察孔可以互换的特点，尽量不增加穿刺孔[16]。根据术中需要，随时调整患者体位，以利于病灶的充分显露。（5）腹腔镜手术常需转换体位，使渗液、渗血积存于膈下、肝肾隐窝和髂窝及直肠子宫陷凹，应先吸净后再冲洗，必要时在腹、盆腔的最低位放置引流管，避免术后腹腔感染与积液。

总之，腹腔镜辅助妇科疾病的治疗较传统开腹手术具有明显的优点，严格掌控腹腔镜手术适应证是手术能否成功的关键之一，可确保患者的安全，提高疗效。腹腔镜具有近期创伤小、术后恢复快、可行性强等优点，可在有条件的基层医院普及推广应用。

[1]聂小毳，汪桂兰，程昭霞，等.腹腔镜治疗异位妊娠1849例临床分析[J].中国内镜杂志，2008，14（7）：713-715.

[2]康小芳，仲伟国.腹腔镜手术中不同止血方法优缺点的比较[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：78-81.

[3]罗燕勤.比较腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫肌瘤的优缺点[J].医药前沿，2013，12（8）：23-25.

[4]林莉芝，周瑞，郭丽荣.悬吊式腹腔镜下妇科手术80例临床体会[J].宁夏医学杂志，2012，34（8）：784.

[5]李冬霞，郑志梅，朱百珍.卵巢肿瘤蒂扭转保留卵巢手术37例临床研究[J].现代妇产科进展，2007，16（2）：146-147.

[6]朱慧玲.腹腔镜与开腹手术治疗良性卵巢囊肿的疗效及经济学比较[J].医学临床研究，2008，25（8）：1429-1431.

[7]王维波.腹腔镜手术治疗妇科急腹症80例临床分析[J].吉林医学，2012，33（27）：5955-5956.

[8]伊丽努尔·伊力亚斯，刘清华.基层医院妇科腹腔镜手术中转开腹58例临床分析[J].中国医学创新，2011，8（18）：185-186.

[9]冯泽蛟，陈莲琴，严育宏.腹腔镜筋膜内子宫切除术74例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：370-371.

[10]万质纯.妇科开腹手术常见并发症78例临床分析[J].中外医疗，2010，29（11）：90.

[11]王凤玲，高晓丽.妇科腹腔镜手术并发症发生的原因及防治[J].中国初级卫生保健，2008，22（10）：88-90.

[12]Johnston K，Rosen D，Cario G.Major complications arising from 1265 operative laparoscopic cases：a prospective review from a single center[J].J Minim Invasive Gynecol，2007，14（3）：339-344.

[13]梅新珍，康建萍，龙艳.妇科腹腔镜手术临床并发症及中转开腹原因分析[J].医学理论与实践，2008，21（2）：142-143.

[14]张燕，周红，李立安.妇科腹腔镜手术常见并发症的分析与处理[J].中华腔镜外科杂志，2010，3（3）：40-42.

[15]Ghezzi F，Cromi A，Uccella S.Lapamscopy versus laparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarian cancer[J].Gynecol Oncol，2007，105（2）：409-413.

[16]易石坚，丘敏梅，朱燕辉，等.腹腔镜多脏器联合手术的临床研究[J].中国医药导报，2008，5（18）：179-180.

Feasibility of gynecological laparoscopic surgery in primary hospitals

Wang Jin，Chen Qiong
（Department of Gynecology，Women and Children Hospital of Banan People′s Hospital，Chongqing 401320，China）

ObjectiveA retrospective analysis is conducted regarding effect and safety of gynecological laparoscopic surgery in grass-roots hospitals.MethodsA total of 993 cases were underwent gynecological surgery from June 2007 to May 2011 in this hospital，including 511 cases with laparoscopic approach and 482 with traditional surgery.The indicators including disease types，surgical indications，surgical procedures，surgical efficacy and surgical safety were retrospectively analyzed and compared.ResultsAmong 511 cases，494 cases were completed successfully in the laparoscopic surgery，accounting for 96.67%，17 cases transferred to laparotomy，accounting for 3.33%，10 cases showed significant complications，accounting for 1.96%. By contrast，among the 482 cases with the traditional surgical approach，12 cases showed significant complications，accounting for 2.49%.The operation time，intraoperative blood loss and postoperative hospital stay by laparoscopic approach were superior to those of the traditional operation with statistically significant difference（P＜0.05），while the incidence of surgical complications after the operation show no significant difference（P＞0.05）.ConclusionThe laparoscopic surgery is more better than traditional operation in effect and advantages，alleviating the suffering of patients and saving hospital resources，which is more feasible and could be promoted in conditional grass-roots hospitals widely.

Laparoscopy； Gynecologic surgical procedures； Postoperative complications； Primary hospital

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.010

：A

：1009-5519（2015）08-1148-03

2014-11-14）

王瑾（1984-），女，河南平顶山人，硕士研究生，主要从事妇产科临床工作；E-mail：wmjing16688@126.com。

陈琼（E-mail：cq13883822245@163.com）。