鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝进路治疗复发性鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤效果

张宇浩，李文光，戴志杰

（深圳市第五人民医院耳鼻咽喉科，广东518001）

鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝进路治疗复发性鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤效果

张宇浩，李文光，戴志杰

（深圳市第五人民医院耳鼻咽喉科，广东518001）

目的比较鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝入路与鼻内镜下经中鼻道联合尖牙窝进路治疗鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤（NIP）的治疗效果。方法将该院2005年7月至2013年4月确诊为NIP患者为86例，分为治疗组（42例）和对照组（44例），治疗组采用鼻内窥镜下经中鼻道肿瘤切除联合泪前隐窝进路上颌窦内肿瘤切除术；对照组采用鼻内窥镜下经中鼻道肿瘤切除联合尖牙窝进路上颌窦肿瘤切除术，所有患者术后随访平均达19个月。结果治疗组患者术中出血量及住院时间明显少于对照组，但治疗总有效率显著高于对照组，差异均有统计学的意义（P＜0.05）。结论经鼻内镜中鼻道联合泪前隐窝进路治疗NIP具有良好的临床效果，值得推广应用。

耳鼻咽喉科学； 内窥镜检查； 上颌窦； 鼻腔； 肿瘤； 泪前隐窝

鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤（NIP）是一种源于上皮细胞的肿瘤，组织学上属于良性病变，是一种比较常见的鼻腔-鼻窦良性肿瘤，40岁以上的中年男性发病比较多见，单侧发病常见，双侧较少见。现在该病的发病率在不断增加，据相关统计该病在鼻腔-鼻窦肿瘤中的占有率为0.4%～4.7%[1]。其特点是复发率较高（6%～48%），容易发生癌变（7%～27%），并且可以多部位生长，生长可以呈侵袭性等[2]。起源于上颌窦腔内黏膜的内翻性乳头状瘤，特别是起源于上颌窦前内下壁交界处，前内上壁交界处及后内上壁交界处的肿瘤，由于病变所在的部位隐蔽，难以发现病变组织或难以清除病变组织，导致肿瘤残留，而且术后复查时隐蔽部位的可疑病变组织也不能及时被发现及处理，成为肿瘤术后复发的关键。本院从2005年7月至2013年4月采用鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝进路治疗部分上颌窦来源的NIP患者，均取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本院收治的住院患者中选取86例确诊为单侧NIP的患者，分为治疗组（42例）和对照组（44例）。治疗组患者中男27例，女15例；年龄31～57岁，平均（45±2.8）岁；伴反复脓鼻涕21例，伴反复鼻涕中带有血丝12例，伴前额胀痛9例，伴嗅觉进行性减退5例，伴有面部、鼻根部胀痛1例。对照组患者中男28例，女16例；年龄29～55岁，平均（48±3.2）岁；伴反复脓鼻涕19例，伴反复鼻涕中带有血丝9例，伴前额胀痛11例，伴嗅觉进行性减退7例，伴有面部、鼻根部胀痛2例。所有病患均表现有单侧鼻塞，进行性加重。术前均常规行鼻内镜检查、鼻窦高分辨率CT及磁共振成像检查，并在鼻内镜下取活检，所有患者均为上颌窦窦腔黏膜来源的NIP。按照Krouse的临床分期标准[3]，治疗组T2期患者24例，T3期患者18例；对照组T2期患者25例，T3期患者19例；所有患者额窦、筛窦、蝶窦、鼻中隔均未发现病变组织及未侵及鼻、鼻窦外结构。两组患者的性别、年龄、病情、临床分期等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、手术方法及术后处理 （1）治疗组：采用全身麻醉，经口气管插管，鼻内窥镜下经中鼻道肿瘤切除联合泪前隐窝进路上颌窦内肿瘤切除术。（2）对照组：采用全身麻醉，经口气管插管，鼻内窥镜下经中鼻道肿瘤切除联合尖牙窝进路上颌窦肿瘤切除术。所有患者术后常规使用抗生素、止血药物、黏液稀释促排剂，冲洗鼻腔及应用糖皮质激素喷鼻剂。坚持术后随诊，随访时间为12～24个月，平均随访时间为19个月。复查时常规行鼻内镜下检查，如发现可疑病变组织都予以切除并送病理检查，必要时可再行高速螺旋CT、高分辨率CT及磁共振成像检查。

1.2.2 治疗效果评定标准 （1）治愈：临床症状消失，鼻内镜检查窦口开放好，窦腔黏膜上皮化良好，无复发；（2）好转：临床症状明显改善，鼻内镜检查窦腔黏膜局部明显增生或水肿，无复发；（3）无效：临床症状无明显改善，肿瘤复发。治愈或好转视为有效。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中平均出血量和住院治疗时间比较 治疗组患者术中出血量及住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中平均出血量和住院治疗时间比较（±s）

表1 两组患者术中平均出血量和住院治疗时间比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别治疗组对照组n 术中平均出血量（mL） 住院治疗时间（d）42 44 80.5±30.4a380.2±50.9 5.4±0.6a8.5±0.7

2.2 两组患者治疗效果比较 治疗组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[n（%）]

3 讨 论

虽然NIP是鼻部病变中的一种良性肿瘤，但是因为其容易侵犯周围组织、术后容易复发及多次复发后容易癌变等特点，因此也被称之为癌前病变或临界性的肿瘤，甚至临床上认为是局部恶性肿瘤[4]。目前其发病原因尚不清楚，但有研究表明，可能与人乳头瘤病毒的局部感染有关系[5]。采用鼻内镜联合上颌窦前壁进路也就是上颌窦根治术切除起源于上颌窦内的NIP，虽然较以往鼻外进路手术方式来说，患者的手术时间、术中出血量及住院时间均明显减少[6]，但仍不够理想，而且肿瘤如果位于上颌窦前、内、下壁及前、内、上壁交界处、齿槽隐窝或泪前隐窝等部位，采用鼻内镜下经中鼻道联合上颌窦根治术入路，即使使用多角度的内镜，仍不能充分暴露肿瘤部位，或病变可显露但因无合适器械不能到达肿瘤起始部位而导致肿瘤残留，而肿瘤残留是肿瘤复发的根本原因[7]。而且术中容易导致眶下神经和上牙槽神经的损伤，出现面部肿痛、麻木、牙痛等并发症。这种手术方式与微创原则相违背，是需要进一步改进的。术后复查时上颌窦内隐蔽部位的可疑病变组织也不能及时被发现及处理，导致患者可能需反复多次手术，增加肿瘤癌变的风险。多年来，随着内镜技术在鼻科的广泛应用，以及鼻动力切削、电钻系统的广泛使用，越来越多鼻部病变可采用经鼻内镜下单纯鼻腔内进路完成。从20世纪80年代开始，不断有国内外学者采用在鼻内镜下行鼻内翻性乳头状瘤的切除手术，并取得较好的效果。目前经鼻内镜手术切除已成为治疗NIP的主要方法[8]。随着鼻内镜外科技术、微创技术的发展，不断成熟和完善，手术应该最大限度地减少对鼻腔及周围结构的损伤，保留鼻腔正常结构，保护其功能，尽量减少患者出血量，尽量缩短住院时间及最大可能地缓解或治愈临床症状。现在越来越多人采用鼻内镜下经中鼻道联合鼻内鼻腔外侧壁入路治疗起源于上颌窦的NIP，这样就能够充分暴露基底位于上颌窦前壁、内壁、上壁、下壁的肿瘤组织，并借助多角度的鼻咬切钳及鼻动力切削、电钻系统，能够很好地处理肿瘤始发部位，彻底切除病变组织，减少术后肿瘤复发的概率。鼻内镜下鼻腔外侧壁切开，也就是泪前隐窝进路治疗上颌窦病变在国内是由周兵等[9]在2007年首次报道的。2012年钟伦坤等[10]也报道了泪前隐窝进路与唇龈沟进路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤对比研究。经泪前隐窝进路治疗来源于上颌窦的内翻性乳头状瘤术后效果良好。本科应用鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝进路治疗42例来源于上颌窦内的NIP，切除上颌窦内壁，保留鼻泪管膜部，将下鼻甲向鼻腔内侧移位，使整个上颌窦腔完整暴露，并采用多角度内镜观察上颌窦腔内隐蔽部位，从而肿瘤所在的位置及始发部位很好地在鼻内镜监视显像系统显示，而且手术操作空间大并且方便，使用多角度的鼻咬切钳及鼻动力切削、电钻系统，就能够很好地处理肿瘤始发部位，彻底切除病变组织，明显降低肿瘤的复发率，而且在手术过程中又使鼻泪管的膜性结构得到很好的保护，保留了下鼻甲形态的完整性，保留鼻腔及泪道的正常结构，其生理功能也不会受到明显影响，术中出血也少，符合目前鼻内镜外科技术、微创技术发展要求，而且缩短了患者的住院时间。术后复查鼻内镜下能够及早发现及很好地处理鼻腔、上颌窦腔的血痂、干痂、囊泡、分泌物及可疑病变组织，使术腔恢复更好、更快，明显减少患者再次手术的概率。鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝进路治疗复发性NIP是彻底治愈肿瘤、有效防止复发的好方法，值得临床推广。

[1]汪吉宝，黄选兆.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：269-270.

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[5]田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学[J].6版.北京：人民卫生出版社，2005：117.

[6]邓志华，覃纲.分析三种不同手术方法治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果[J].吉林医学，2014，35（7）：1364-1365.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.035

：B

：1009-5519（2015）07-1053-03

2014-09-25

2014-12-16）

张宇浩（1978-），男，广东兴宁人，主治医师，主要从事耳鼻咽喉科临床工作；E-mail：2241153811@qq.com。

李文光（E-mail：2241153811@qq.com）。