结肠息肉切除术后并发缺血性肠病1例

尹龙龙　韩树堂

作者单位: 210029南京市，南京中医药大学(尹龙龙) ;江苏省中医院(韩树堂)

结肠息肉切除术后并发缺血性肠病1例

尹龙龙韩树堂

作者单位: 210029南京市，南京中医药大学(尹龙龙) ;江苏省中医院(韩树堂)

【关键词】结肠息肉;缺血性肠病

E-mail: shutanghanhst@163.com

缺血性结肠病(ischemic colitis，IC)是由各种原因引起结肠某肠段的血液供应减少或停止，导致肠壁供血不足，引起一系列病理改变的结肠疾病［1］，但关于肠息肉切除术后发生率笔者所见临床上尚无准确统计。江苏省中医院近期收治1例因结肠息肉切除术后并发缺血性肠病，回顾其诊疗过程，报告如下。

1　临床资料

患者，男，62岁，因“大便次数增多6个月余”收住入院。患者6个月前无明显诱因下出现大便次数增多，2～4次/d，色黄质成型，便前偶感腹部隐痛，便后缓解。检查肠镜示:降结肠见一约1.2 cm结节样息肉样增生;乙状结肠见一2.0 cm×1.2 cm卵形粗蒂息肉增生;病理示: (乙状结肠)管状腺瘤，伴轻中度异型增生。有高血压病8年，冠心病3年。查体:生命体征平稳。腹部平坦，脐部正常。腹部柔软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。辅助检查:血尿粪常规未见异常，凝血功能、血脂、血糖、心电图正常。排除手术禁忌，于入院后2 d行肠息肉内镜下黏膜切除术术后8 h患者出现腹痛腹胀，呈持续性，绞痛性，左下腹为甚，肠鸣音活跃，解洗肉色大便5次，70 80 ml/次，无粪渣夹杂。查体:体温: 38.5℃，脉搏87次/min，呼吸: 20/min，血压: 142/85 mm H (1 mm Hg=0.133 kPa)。心肺查体无明显异常，腹软，全腹压痛，以左下侧腹部为著，无反跳痛及肌紧张听诊肠鸣音减弱。急诊查血白细胞: 14.65×109/L，中性粒细胞: 0.911; C-反应蛋白: 8.7 mg/L，D-二聚体1.842 mg/L。行立位腹部X线片检查示:腹部肠腔内可见积气影、小气液平面。行全腹部CT:部分肠腔积气，轻度扩张。次日上午查肠镜检查:乙状结肠血管侧条片状黏膜下出血、浅溃疡、糜烂、横结肠左侧段、脾曲及降结肠近端黏膜粗糙，可见环1/2至环周溃疡，底部凹凸不平，局部可见血凝块，病变长约20 cm，病灶处管腔轻度狭窄。降结肠远段可见多发不规则溃疡，底部不平，覆黄白色厚腻苔，溃疡周边黏膜轻度充血。溃疡之间黏膜潮红充血，散在红斑渗出。病理示: (横结肠)极少量黏膜及炎性渗出及坏死。(降结肠)黏膜中度慢性炎，急性活动性。给予禁食、持续胃肠减压，肥皂水灌肠，丹参注射液改善为循环，低分子肝素抗凝、哌拉西林他唑巴坦联合奥硝唑抗感染，维持水电解质平衡，丙胺酰谷氨酰胺营养肠黏膜等治疗。2 d后体温恢复正常，3 d后腹痛腹胀好转，排气排便，1周后恢复良好，予出院。出院后1个月复查肠镜，病变处肠黏膜恢复正常。

2　讨论

本例诊断结肠息肉并按照规范治疗方案治疗后，患者病情未见明显缓解，反而进一步加重，腹部立位片及复查肠镜明确诊断为缺血性肠病。心血管因素、肠道内压力升高及其他可能引起心脏血液供应减少的疾病都是缺血性肠病发生的因素，但血管性因素比例最高。根据相关报道，大部分缺血性肠病患者经常合并高血压，冠心病糖尿病等相关疾病，本例患者既往有高血压，冠心病病史符合临床报告资料［2，3］;除此之外，还和以下因素相关: (1)肠液丢失太多，导致肠壁缺血。术前清洁肠道内容物，常规服用泻剂，通过增加肠道液体，刺激肠蠕动，特别是高渗性泻剂可能引起肠壁失水，导致肠液丢失太多，但又没能尽早补充，使的血容量减少，肠壁缺血而引起肠缺血。本例患者在服用泻剂后1 h左右腹胀较重，术前未引起重视，可能是引起本病的原因之一。(2)术中快速的进退镜身，不当的过度钩拉。在进镜阻力较大时，肠管弯曲处或者肠腔变形处，致使肠壁缺血。有时在本身太多肠腔注气时，镜身嵌顿于肠断压迫局部肠壁，引起缺血。(3)患者过度紧张，使肠道痉挛。患者普遍对肠镜检查存在恐惧心理，诊疗过程肠道蠕动增加，肠壁肌肉痉挛使得肠壁血管收缩，使得肠缺血。(4)肠镜诊疗过程充气太多。检查过程充气太多引起肠管管径增大，增加肠壁肌肉的张力，肠壁的外来压迫加大，使得肠壁血液供应缺少，导致肠缺血［4］。(5)手术时间太长，肠黏膜血流恢复时延迟再灌注时间，引起肠黏膜损伤，引起肠壁缺血缺氧。(6)肠镜消毒不规范。马久红等［5］报道，机洗消毒肠镜3次、每次90 s，可将肠镜管腔中的戊二醛残留量控制在一个安全范围内，如清洗时间不够必造成戊二醛残留，戊二醛直接接触大肠黏膜，可损伤大肠隐窝上皮细胞，最终引起组织坏死，还可导致过敏反应，重者可致过敏性休克。动物实验表明，戊二醛直接接触结肠黏膜后会出现IC的肠道改变［6］，目前笔者尚未见病例报道。

Marston等［7］将IC镜下表现分为3型: (1)一过型。黏膜充血、水肿、糜烂，可见溃疡，病变轻者呈散在浅表溃疡或散在点状红斑，黏膜脆性增加，黏膜下血管纹理消失，病变与正常黏膜界限清晰，部分可见溃疡溃疡多呈纵形分布于肠系膜侧，可伴少量渗血，亦可呈环形侵及肠壁全周，不伴狭窄。(2)狭窄型。黏膜明显充血、水肿、糜烂、出血、溃疡，病变可呈纵形溃疡沿肠系膜侧分布或呈环形侵及肠壁全周，可见结节状隆起，肠腔可见明显狭窄。(3)坏疽型。肠黏膜可见暗紫色坏死，可形成巨大溃疡或斑片状出血。大肠镜检查相关IC突出特点为大肠黏膜镜下多为一过型;病变呈阶段性分布;病变部位多在左半结肠;病检时出血少。病理表现:无特异性表现，黏膜组织表现为急性炎性改变。文献报道含铁血黄素吞噬细胞的存在对I的诊断有重要价值，但该细胞在发病20 d左右出现取材过早见不到［7］。

综上所述，缺血性肠病临床少见，缺乏特征性临床表现，因症状与体征不符，易漏诊、误诊。随着肠镜检查及治疗的广泛应用，术后并发缺血性肠病有所增加临床医师应对肠镜检查及治疗后突发左上腹疼痛、发热、恶心、呕吐、伴D-二聚体升高者，应警惕缺血性肠病可能，及时作出明确判断，进而实施早期治疗是提高该病的诊疗效果及获得良好预后的重要基础。

参考文献

1萧树东，许国铭主编.中华胃肠病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2008.474-476.

2Wheeldon NM，Grundman MJ.Ischaemic colitis as acomplication colonoscopy.BMJ，1990，301(6760) : 1080-1081.

3杨晔主编.当代内科学.第1版.北京:中国中医药出版社，2002 2773-2774.

4朱家沂，杨传春，沈洪章，等.结肠镜检查致缺血性肠炎一例.中华消化内镜杂志，2009，26: 624.

5马久红，曾逃方，万小雪，等.肠镜经全自动清洗消毒机消毒后戊二醛残留量的实验研究.江西医药，2011，46: 607-608.

6Ryan CK，Potter GD.Disinfectant colitia.Rinse as well as you wash.Clin Gastroenterol，1995，21: 6-7.

7Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Lschemic colitis.Gut，1966，7 1-15.

(收稿日期:2014－10－09

通讯作者:韩树堂，210029南京市，江苏省中医院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.059

【文章编号】1002－7386(2015) 09－1438－02

【文献标识码】A

【中图分类号】R 574.62